пузырный занос код мкб

Пузырный занос

1 1

Общие сведения

При состоянии, которое в медицине называют «пузырный занос», отмечается своеобразное изменение ворсинчатой оболочки, когда ворсины хориона перерождаются. Это разновидность трофобластической болезни, при которой ворсины хориона разрастаются в стенке матки, когда там отсутствует нормальная эмбриональная ткань или частично присутствуют элементы нежизнеспособного плода. Говоря о том, что такое пузырный занос при беременности, следует отметить, что развитие такой патологии связано с нарушением процесса физиологического оплодотворения зрелой яйцеклетки. Выглядит пузырный занос как поликистозное образование, при этим кисты заполняет прозрачная жидкость. Иногда образование сравнивают с «гроздьями винограда». Такая патология чаще встречается у женщин после 35 лет.

Поскольку трофобластические заболевания очень быстро и стремительно прогрессируют, важно провести правильное лечение сразу же после установления диагноза. Ведь такое состояние может привести к тяжелым осложнениям: развитию маточного кровотечения, образованию опухолей и др.

О том, как проявляется пузырный занос, и какие методы лечения существуют, речь пойдет в этой статье.

Патогенез

Полный пузырный занос развивается как последствие оплодотворения дефектной яйцеклетки, в которой нет хромосом. Когда происходит дальнейшее ее деление, отцовские хромосомы удваиваются. При этом эмбрион не образуется, зигота не является жизнеспособной, и растут только ворсины.

Вследствие слияния сперматозоида и яйцеклетки образуется зигота, которая не владеет генетической информацией матери. Чтобы восстановить диплоидный набор хромосом, те хромосомы, которые есть, удваиваются. Как следствие, в эмбрионе, который формируемся, присутствует двойной комплект отцовских хромосом: 46 ХХ или 46 ХУ.

Неполный пузырный занос – это следствие оплодотворения яйцеклетки двумя сперматозоидами. В таком случае в клетках содержится больше дополнительных хромосом, следовательно, продукт зачатия не является жизнеспособным.

Ввиду активной продукции тканью пузырного заноса хорионического гонадотропина, в яичниках образуются лютеиновые кисты. Кроме того, существует вероятность злокачественного перерождения: в 15-20% случаев пузырный занос трансформируется в злокачественную опухоль. Хорионэпителиома матки – это злокачественная опухоль трофобласта. Хорионэпителиома протекает агрессивно и провоцирует быстрое появление метастазов.

Классификация

Согласно степени трансформации трофобласта выделяются такие формы болезни:

Причины пузырного заноса

Причины развития пузырного заноса – слияние дефективных яйцеклетки и сперматозоида. Подобная патология мажет развиваться в таких случаях:

Кроме того, по мнению медиков, существует ряд факторов, которые увеличивают вероятность развития пузырного заноса:

Если посетить какой-либо тематический форум или сайт отзывов, то становится понятно, что именно при состояниях, описанных выше, чаще всего диагностировался пузырный занос.

Симптомы пузырного заноса

2Изначально определить признаки такого состояния сложно, поскольку симптомы пузырного заноса на ранних сроках практически не отличаются от течения обычной беременности. При этой патологии на ранних сроках может проявляться выраженная рвота или тошнота. Кроме того, размеры матки увеличиваются быстрее, чем при обычной беременности.

По мере развития при пузырном заносе у женщины отмечается осложнение процесса, которое сопровождается высокими показателями артериального давления, протеинурией, отеками. Может развиваться преэклампсия. На любом этапе заболевания возможно кровотечение из матки, причем, часто оно бывает обильным.

Когда матка увеличивается, наличие в ней плода нельзя установить даже при использовании специальных методов диагностики.

Кроме того, у женщины с таким диагнозом проявления токсикоза выражены сильнее, чем при нормальной беременности.

Таким образом, симптомы пузырного заноса могут быть следующими:

Симптомы хорионэпителиомы матки проявляются маточными или влагалищными кровотечениями. При этом у женщины отмечается очень высокий уровень р-хорионического гонадотропина. Определить диагноз точно — хорионэпителиома матки или пузырный занос может врач после проведения диагностики.

Анализы и диагностика

Основным критерием в ходе диагностики является титр хорионического гонадотропина. Показатели ХГЧ при пузырном заносе намного выше, чем при обычной беременности. Поэтому определение ХГЧ является важным диагностическим методом.

Кроме того, проводятся следующие исследования:

После того, как было проведено радикальное лечение пузырного заноса, женщина на протяжении определенного периода должна каждую неделю определять показатели свободного хорионического гонадотропина (b-ХГЧ) и один раз в две недели проходить сонографию органов малого таза и рентген грудной клетки.

Лечение

Основной метод лечения – радикальный: пузырный занос удаляют. Позже необходимо пройти курс лечения, который назначает врач.

Источник

Аномалия зачатия плода (пузырный занос)

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Аномалия зачатия плода

Пузырный занос относится к трофобластической болезни, является ее доброкачественным вариантом. Для пузырного заноса характерно пролиферация синцитио-и цитотрофобласта, ослизнение и исчезновение сосудов стромы. При полном пузырном заносе подобные изменения захватывают все плодное яйцо, элементы эмбриона отсутствуют. При частичном ПЗ изменения трофобласта носят очаговый характер, могут сохраняться элементы эмбриона/плода[2, 3].
Частота молярной беременности примерно 3:1000 и 1:1000 [4].
Пузырный занос в 1,3 раза чаще наблюдается у подростков и в 10 раз чаще у женщин старше 40 лет.

Код (коды) по МКБ-10:
О01 Пузырный занос
О01.0 Пузырный занос классический
О01.1 Пузырный занос частичный и неполный
О01.9 Пузырный занос неуточненный

Сокращения используемые в протоколе:
АД – артериальное давление
ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения
ПЗ – пузырный занос
ТН – трофобластическая неоплазма
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХГЧ – хорионический гонадотропин
ЭКГ – электрокардиография

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: беременные женщины.

Пользователи протокола: врачи общей практики, акушеры-гинекологи, онкогинекологи, врачи скорой неотложной медицинской помощи, фельдшеры.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [1].

Таблица №1 Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).

Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

66876511bfca17161d882c535f5c1520

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

4240d7c2fb00f9bf965a5b9a988a9143

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация[4]:
· пузырный занос классический (полный);
· пузырный занос частичный и неполный.

Классификация ВОЗ трофобластичеких заболеваний[4]:
· предраковые: частичная и полная молярная беременность;
· злокачественные: инвазивная молярная беременность, хориокарцинома.

Гистологическая классификация [5,6]:
· полный пузырный занос;
· частичный пузырный занос;
· инвазивный пузырный занос;
· хориокарцинома;
· трофобластическая опухоль плацентарного ложа;
· эпителиоидноклеточнаятрофобластическая опухоль.
Примечание: инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидноклеточная опухоль относятся к трофобластической неоплазме (ТН).

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез [5,6,7]:
Жалобы:
· влагалищные кровянистые выделения (90%);
· отхождение элементов пузырного заноса (редко);
· боли внизу живота (35%).
Анамнез:
· задержка менструации;
· после 18-20 недель отсутствие шевеления плода (при полном ПЗ).

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Дополнительные диагностические мероприятия на амбулаторном уровне
· УЗИ органов брюшной полости (при подозрении на хориокарциному);
· рентгенография легких (при подозрении на хориокарциному)[7].

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Минимальный перечень обследования, проводимые для подготовки оперативному лечению при экстренной госпитализации (повтор минимальной обследования проводятся в случае, если дата исследований превысила более 14 суток при направлении пациента на плановую госпитализацию):
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· коагулограмма (ПТИ, фибриноген, МНО, АЧТВ);
· биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, АлАТ, АсАТ, креатинин, остаточный азот, мочевина, сахар);
· реакция Вассермана в сыворотке крови;
· определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение группы крови по системе АВО;
· определение резус-фактора крови;
· ЭКГ.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· цветовое доплеровское картирование органов малого таза (для определения уровня инвазии);
· в случаях аномальной плаценты (подозрение на мезенхимальную гиперплазию плаценты) рекомендуется пренатальное тестирование на кариотип плода(УД-С) [9];
· УЗИ органов брюшной полости (при подозрении на хориокарциному)[9];
· рентгенография легких (при подозрении на хориокарциному) [7]

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб и анамнез;
· оценка состояния больной (АД, пульс, частота дыхания).

Инструментальные исследования:
УЗИ малого таза: при полном ПЗ визуализируются увеличения матки, отсутствие эмбриона, наличие в полости матки гомогенной мелкокистозной ткани. У половины пациентов обнаруживаются двусторонние лютеиновые кисты яичников. При неполном ПЗ может определяться эмбрион (часто с признаками отставания в развитии) и очаговый отек ворсин хориона[7].

Показания для консультации узких специалистов:
· консультация онкогинеколога – при подозрении на ТН (уровень ХГЧ более 20 ООО МЕ/л в течение 4—8 недель после удаления ПЗ, наличие гистологических злокачественных изменений в биологическом материале) [4];
· консультация онколога – при подозрении на метастазы в органах;
· консультация терапевта – при подготовке к оперативному лечению пациента;
· консультация анестезиолога-реаниматолога при подготовке к оперативному лечению.

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Симптомы Нозологическая форма
Непузырный занос Пузырный занос Угроза прерывания беременности Физиологическая беременность
Задержка менструации + + + +
Кровянистые выделения из влагалища +/- +/-, иногда с элементами ПЗ, напоминающих плод винограда +/-
Болевой симптом (тянущие/схваткообразные боли внизу живота) +/- редко +
ХГЧ в сыворотке крови* ниже предполагаемого срока беременности превышает нормативные показатели в 5-10 раз редко ниже нормы соответствует сроку беременности
Бимануальное обследование размеры матки меньше срока гестации размеры матки обычно превышают срок гестации, консистенция матки мягкая, двусторонние кисты яичников, легко рвующиеся, размеры матки соответствует сроку беременности размеры матки соответствуют сроку беременности
Признаки раннего токсикоза и преэклампсии Отсутствуют более выраженные признаки раннего токсикоза, раннее начало преэклампсии +/- +/-
УЗИ плод не визуализирует-ся отсутствие эмбриона/плода (при полномПЗ), множество гомогенной мелкокистозной ткани, в 50% двусторонние лютеиновые кисты плод соответствует сроку беремен-ности, утолщение плод соответствует сроку беременности

максимальное повышение ХГЧ в сыворотке крови при физиологической беременности в 9- 10 недели беременности (не выше 150000 мЕд/мл), затем концентрация его снижается.

Лечение

хирургическое удаление пузырного заноса из полости матки.

Немедикаментозное лечение:
Режим – I, II, III.
Диета – стол №15.

Медикаментозное лечение:
Утеротонические препараты:
· окситоцин 10 ЕД на 1000,0 растворе натри хлорид со скоростью 60 капель в минуту после опорожнения полости матки (УД–А) [11].
Антибактериальная терапия: смотреть КП «Осложнения, вызванные абортом, внематочной и молярной беременностью» протокол №10 от 4 июля 2014 г.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
· раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл внутривенное капельное вливание при сильном маточном кровотечении.

Другие виды лечения:нет.

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
· вакуум-эвакуация ПЗ с полости матки является методом выбора для эвакуации молярной беременности(УД-А) [4,6,7].
· ручная аспирация ПЗ с полости матки более безопаснее и сопровождается меньшей кровопотерей (УД-А) [4,6,7].
· выскабливании ПЗ с полости матки с металлической кюреткой высок риск перфорации стенки матки. Необходимо подготовить 3 шприца-эвакуатора для быстрого удаления содержимого полости матки (УД III- C) [9].

Индикаторы эффективности лечения:
· нормализация уровня ХГЧ в сыворотке крови;
· отсутствие патологических изменений органов малого таза по данным УЗИ и бимануального исследования.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для экстренной госпитализации:
· кровотечение из половых путей.

Показания для плановой госпитализации:
· беременные женщины спузырным заносом по данным УЗИ без кровотечения.

Профилактика

Дальнейшее ведение
· еженедельное исследование сывороточного уровня ХГЧ до получения 3-х последовательных отрицательных результатов, затем каждые 8 недель в течение года (УД –B)[4].
· УЗИ органов малого таза – после эвакуации ПЗ через 2 недели, далее – ежемесячно до нормализации уровня ХГ;
· обязательное ведение пациенткой менограммы не менее 3 лет после ПЗ;
· после опорожнения ПЗ рекомендуется барьерный метод контрацепции до нормативных значений ХГЧ [7];
· после нормализации значений ХГЧ гормональная контрацепция является методом выбора у большинства пациентов (УД–C)[4];
· применение ВМС не рекомендован ввиду риска перфорации матки [7];
· после снятия с диспансерного наблюдения продолжить регулярное посещение гинеколога (2 раза в год).

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Рыжкова Светлана Николаевна–доктор медицинских наук, руководитель кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного и дополнительного образования РГП на ПХВ «ЗКГМУ им. М. Оспанова», врач высшей категории.
2) СейдуллаеваЛайлаАлтынбековна–кандидат медицинских наук,доцент кафедры акушерства и гинекологии интернатуры АО «МУА», врач высшей категории
3) Гурцкая Гульнара Марсовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей фармакологии АО «Медицинский университет Астаны», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты: Калиева Лира Кабасовна– доктор медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиарова».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник

Злокачественные трофобластические неоплазии

Общая информация

Краткое описание

Злокачественные трофобластические неоплазии (трофобластическая болезнь) — это либо опухоли, либо состояния, предрасполагающие к их развитию по определению Экспертной комиссии ВОЗ (1985 г). Эти опухоли уникальны тем, что представляют собой аллотрансплантанты возникающие из продукта зачатия и в случае злокачественной трансформации, прорастающие в ткани материнского организма (матку) и дающие метастазы. Поскольку эти опухоли связаны с беременностью, они поражают женщин детородного возраста в тот период, когда их социальные нагрузки наиболее велики в семье и в обществе.

Отличительной особенностью трофобластических опухолей является высокая злокачественность с одной стороны, с другой стороны высокая частота излечения с помощью химиотерапии даже при отдаленных метастазах, и после излечения сохраняется репродуктивная функция у пациенток детородного возраста

Согласно существующей сегодня концепции, трофобластическая болезнь (ТФБ) является следствием цепи последовательных морфологических изменений от простого пузырною заноса (ПЗ) до хориокарциномы (ХК), сопровождаемых соответствующими биологическими и клиническими признаками.
Данные статистических исследований не обнаруживают заметного увеличения заболеваемости трофобластическими болезнями. Среди онкогинекологических заболеваний частота ТФБ варьирует от 0,01 до 3,6 % (Lewis J.I., 1996). По данным научной группы ВОЗ (1985), ежегодно в химиотерапии но поводу ХК или инвазивного ПЗ нуждаются 20000 больных, но эти цифры, по-видимому, занижены, и число таких больных может достигать 40000 в год и больше.

Название протокола: Злокачественные трофобластические неоплазии

Код протокола:

Код МКБ:
С 58 Злокачественное новообразование плаценты

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата пересмотра протокола: 2015 г

Категория пациентов: взрослые

Пользователи протокола: онкологи, онкогинекологи, гинекологи, хирурги, терапевты, врачи общей практики.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

66876511bfca17161d882c535f5c1520

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

4240d7c2fb00f9bf965a5b9a988a9143

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Патологоанатомическая классификация рТМ :
Таблица 1. Шкала ВОЗ для определения риска развития резистентности опухоли (прогностические факторы)

Количество баллов 1 2 4
Возраст (лет) не более 40 более 40
Исход предшествующей беременности пузырный занос аборт роды
Интервал от завершения беременности менее 4 мес. 4-6 мес. 7-12 мес. более 12 мес.
Уровень ХГ, мМЕ/мл (МЕ/л) менее 1 000 *
(менее 103)
1 000- 10 000
(103-104)
10 000-100 000
(104-105)
более 100 000
(более 105)
Наибольшая опухоль, включая опухоль матки менее 3см 3-5 см более 5 см
Локализация метастазов легкие селезенка,
почки
ЖКТ печень,
головной мозг
Количество метастазов 1-4 5-8 более 8
Предшествующая химиотерапия 1 препарат 2 и более
препаратов

Прогностические группы
Группа Т М Категория риска

Патологоанатомическая классификация рТNM:
рN0 При тазовой лимфаденэктомии гистологическое исследование должно включать не менее 6 лимфатических узлов.
Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены, но исследовано меньшее количество узлов, то классифицируют как рN0(в классификации FIGO такие случаи обозначают как pNX).
Гистологическая классификация

Cтадия IA T1а N0 M0
Cтадия Ib T1b N0 M0
Cтадия II T2 N0 M0
Стадия IIIA Т3а N0 M0
Стадия IIIB Т3b N0 M0
Стадия IIIC Т1, Т2, Т3 N1 M0
Стадия IVA Т4 Любая N M0
Стадия IVB Любая Т Любая N M1
IVC Любое Т M1 b оба

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· сбор жалоб и анамнеза; (уделять особое внимание жалобам пациентов кровотечения из половых путей после родов, аборта; количество беременностей и исход предшествующей беременности);
· общее физикальное обследование;
· визуализация при УЗКТ первичной опухоли матки у больных после удаления пузырного заноса, завершения беременности (что соответствует повышению уровня ХГ);
· гинекологический осмотр: бимануальное исследование
· плато или увеличение уровня бета – ХГ в сыворотке крови после удаления пузырного заноса в 3-х последующих исследованиях в течение 2-х недель (1, 7, 14 дни исследования); (УД-С)
· повышенный уровень ХГ 6 и более месяцев после удаления пузырного заноса; (УД-С)
· сывороточный уровень ХГ более 20 000 мМЕ/мл после адекватной эвакуации пузырного заноса;
· гистологическая верификация опухоли.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;
· УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства);
· магнитно-резонансная томография (визуализация метастазов опухоли у больных, перенесших пузырный занос, беременность в анамнезе);
· компьютерная томография (визуализация метастазов опухоли у больных, перенесших пузырный занос, беременность в анамнезе);
· позитро-эмиссионная томография (визуализация метастазов опухоли у больных, перенесших пузырный занос, беременность в анамнезе).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию, согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, непроведенные на амбулаторном уровне):
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин);
· коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);
· определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;
· определение резус – фактора крови.
· ЭКГ исследование;
· рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.

Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· Патологические кровотечения из половых путей во время беременности;
· Патологические кровотечения из половых путей после родов или аборта;
· Боли внизу живота и в поясничной области тянущего характера;

Анамнез:
Злокачественная трофобластическая болезнь может развиваться одновмеренно с беременностью, вскоре после окончания гестации или спустя несколько месяцев. У большинства пациентов появляются различной интенсивности и длительности кровотечения из половых путей.
Кровотечение как правило начинается вскоре после медицинского аборта или самопроизвольного выкидыша. Также специфично самостоятельная остановка кровотечения и неэффективность диагностического выскабливания полости матки с целью остановки кровотечения. Также отмечается нагрубание молочных желез. Нередко женщины отмечают боли внизу живота тянущего характера. Нужно обратить внимание на количество беременностей и исход предшествующей беременности.

Физикальные обследования:
· Гинекологический осмотр: осмотр шейки матки на зеркалах, оценить степень кровотечения из половых путей;
· Бимануальное исследование (определение увеличения, размягчения матки. Определение возможных инфильтратов в параметрии )

Лабораторные исследования:
· плато или увеличение уровня бета – ХГ в сыворотке крови после удаления пузырного заноса в 3-х последующих исследованиях в течение 2-х недель (1, 7, 14 дни исследования). Повышенный уровень ХГ 6 и более месяцев после удаления пузырного заноса;
· гистологическое исследование (состоит из смеси синцитиотрофобласта и цитотрофобласта в виде скоплений или единичных клеток, расположенных среди полей некроза и кровоизлияний (рис. 35). Хориокарцинома не имеет стромы или сосудов; соответственно диагностически значимые структуры располагаются по периферии участков кровоизлияний [13]. Клетки трофобласта весьма иммунореактивны к цитокератинам, а синцитиотрофобласт хо рошо окрашивается с хорионическим гонадотропином, но слабо реактивен с плацентарным лактогеном);

Инструментальные исследования:
· Биопсия опухоли из полости матки (состоит из смеси синцитиотрофобласта и цитотрофобласта в виде скоплений или единичных клеток, расположенных среди полей некроза и кровоизлияний (рис. 35). Хориокарцинома не имеет стромы или сосудов; соответственно диагностически значимые структуры располагаются по периферии участков кровоизлияний [13]. Клетки трофобласта весьма иммунореактивны к цитокератинам, а синцитиотрофобласт хо рошо окрашивается с хорионическим гонадотропином, но слабо реактивен с плацентарным лактогеном)
· визуализация при УЗИ первичной опухоли матки у больных после удаления пузырного заноса, завершения беременности (что соответствует повышению уровня ХГ);
· рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях для исключения метастатического поражения легких;
· магнитно-резонансная томография (визуализация метастазов опухоли у больных, перенесших пузырный занос, беременность в анамнезе);
· компьютерная томография (визуализация метастазов опухоли у больных, перенесших пузырный занос, беременность в анамнезе);
· УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства);

Показания для консультации узких специалистов:
· на консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС);
· консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
· консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);
· консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);
· консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
· консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов).

Дифференциальный диагноз

Нозологическая форма Клинические проявления
Пузырный занос (полный, неполный) Кровотечения в первом триместре беременности, выделение из половых путей кровянистых масс в виде пузырьков, увеличение матки. При бимануальном исследование отмечается увеличение размеров матки, мягкая консистенция, возможны лютеиновые кисты. УЗИ ОМТ определяет увеличение размеров матки, отсутствие плода и наличие гомогенной и мелкокистозной ткани. Уровень Бета- ХГЧ может не отличаться от нормального. Диагноз ПЗ может быть установлен только после эвакуации и гистологического исследования.
Реакция плацентарного места Термин относится к физиологическим находкам трофобластических и воспалительных клеток в области ложа плаценты. Этот процесс иногда трактуется как синцитиальный эндометрит, но этот «путающий» термин и его употреблять не рекомендуют.
Гидропическая дегенерация Это состояние, при котором плацентарные ворсины расширяются, содержание жидкости в них и в строме увеличивается, но гиперплазии трофобласта не наблюдается. Указанное состояние следует отличать от ПЗ, и оно не связано с увеличением риска ХК.

Лечение

· устранение опухолевого процесса

Тактика лечения
Общие принципы лечения
Лечение хорионкарциномы:
· Лечение больных всегда начинается стандартной химиотерапией I линии, режим которой определяется группой риска возникновения резистентности опухоли по шкале ФИГО, 2000 (УД-С);
· Пациенткам, получавшим исходно нестандартные режимы химиотерапии, после оценки группы риска должна обязательно проводиться стандартная химиотерапия (УД-С);
· Кровотечение из опухоли не является противопоказанием к началу химиотерапии, которую необходимо проводить параллельно с интенсивной гемостатической терапией (УД-С).

Критерии эффективности лечения
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения [7] (УД – А).

Медикаментозное лечение:
Пациентки с низким риском резистентности опухоли (4-7 баллов по шкале ВОЗ)

Показания к химиотерапии после эвакуации пузырного заноса:
1. Высокие показатели титра XГ в течение 4-8 недель после удаления ПЗ (в сыворотке крови более 20000мМЕ/мл в моче более 30000MЕ/л);
2. Повышение уровня XГ, наблюдаемое в любой отрезок времени после эвакуации ПЗ при 3-х кратном исследовании в течение 1 месяца;
3. Гистологическое подтверждение ХК после эвакуации ПЗ и/или обнаружение метастазов.

Показания к монохимиотерапии:
— Монохимиотерапию применяют с профилактической целью после эвакуации ПЗ у больных с наличием неблагоприятных в прогностическом отношении клинических признаков; (УД-С)
1. Длительность заболевания не более 6 месяцев (за исключением больных, у которых болезнь развивалась после родов);
2. Небольшие размеры первичной опухоли матки.

Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
· гипертермия >38 градусов;
· заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек);
· наличие острых инфекционных заболеваний;
· психические заболевания;
· неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;
· распад опухоли (угроза кровотечения);
· тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше (смотри приложение 1).
Относительные противопоказания:
· интоксикация организма;
· активный туберкулез легких;
· стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
· кахексия.

Режимы химиотерапии:
Обычно применяют метотрексат в следующих режимах: (УД-С)
1. 15-20мг, per os или в/м, № 5; СД 75-125мг, интервал между курсами 7-10 дней.
2. 30-40мг, в/в, 2 раза в неделю, в течение 2-3 недель. Общая доза на курс с профилактической целью 120-160мг, с лечебной 180-280мг. Интервал между курсами 2-3 недели. Оценку эффективности производят после 3 курсов лечения. При отсутствии эффекта метотрексат заменяют другим препаратом.
Дактиномицин вводят в/в, по 500мг, 2 раза в неделю, интервал 2-3 недели. Препарат можно назначать всем больным.

Химиотерапия 1 линии (режим Mtx/Lv):
· метотрексат 50мг, в/м; 1, 3, 5, 7 дни;
· лейковорин через 30 часов после метотрексата 6мг, в/м; 2, 4, 6, 8 дни с повторением курса с 14 дня + 3 профилактических курса;
· Исследование XГ 1 раз в неделю до нормализации, после нормализации 1 раз в 2 недели;
· УЗИ 1 раз в месяц, pентгенография легких 1 раз в месяц.
Химиотерапия 2 линии:
Дактиномицин 500мкг, в/в, струйно с ангиэметиками с 1 по 5 дни. Повторение курса с 14 дня + 3 профилактических курса.
Высокая степень риска (8 и более баллов по шкале ВОЗ):

ЕНММАС – альтернативное лечение для больных с плохим прогнозом
· Курс 1: Этопозид 100 мг/м2 в\в + физ.р-р 200,0 в/в, ежедневно в 1-5 день
· Курс 2: Гидроксимочевина 0,5г внутрь с повторением 12ч (всего 2 дозы) в 1-5 день
· Метотрексат 50мг (или 1мг/ кг, но не более 70мг) в\м каждые 48ч (4 дозы) во 2,4,6 и 8-й дни
· Фолинат кальция (Лейковорин) 6 мг в\м через 30 часов после каждой дозы и 75 мг внутрь
· Курс 3: дактиномицин 0,5 мг в\в в 1-5 день
· Курс4: винкристин 1 мг\м2 в\в+ циклофосфамид 400 мг\м2 в\в в 1-й и 3-й дни.
· Курс проводят с интервалом 10-14 дней

Также могут быть использованы следующие режимы, которые менее изучены, но по предварительным результатам не менее эффективны:
1. АРЕ: dactmomycin + cisplatin + etoposide.
2. PVB: cisplatin + viriblasine + bleomycin.
3. РЕВА: cisplatin + etoposide + bleomycin + adriamycin.
4. Ifosfamide + carboplatin + etoposide
Продолжительность химиотерапии II линии: Химиотерапия проводится до нормализации сывороточного уровня ХГ с последующими обязательными 3 профилактическими курсами в аналогичном режиме либо до появления первых признаков резистентности (плато или увеличение уровня ХГ).

Особенности лечения больных с резистентностью трофобластической опухоли:
· химиотерапия II линии должна проводиться стандартными режимами специалистом, обладающим опытом такого лечения (особенно – для больных с высоким риском);
· следует строго соблюдать режим и дозы введения препаратов, при необходимости – применять лекарства, корректирующие гематологическую токсичность (ГКСФ, эпрекс и т.п.), профилактическую антибактериальную терапию при нейтропении;
· лечение должно проводиться при обязательном еженедельном контроле сывороточного уровня ХГ, позволяющим в максимально ранние сроки выявить вторичную резистентность.
Прогноз у больных с резистентностью опухоли к стандартной химиотерапии I линии определяется эффективностью II линии.
Клинический мониторинг при лечении больных с резистентностью опухоли:
Еженедельный контроль сывороточного уровня бета-ХГ – основной параметр мониторинга эффективности лечения
·дополнительные обследования выполняются только по показаниям;
·в процессе лечения необходимо осуществлять тщательный контроль токсичности химиотерапии.

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемые на амбулаторном уровне: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемые на стационарном уровне:
Виды хирургических вмешательств:
· Диагностическая гистероскопия (для контроля лечения);
· экстирпация матки с трубами, вопрос о сохранении яичников решается хирургом на месте, и в случае отсутствия патологии с их стороны, оставление яичников вполне допустимо.
Показания к хирургическому лечению:
1. наружное профузное кровотечение;
2. перфорация опухолью стенки матки, внутрибрюшинное кровотечение;
3. резистентность первичной опухоли (при неэффективности стандартной химиотерапии I и II линии и отсутствии отдаленных метастазов);
4. опухоль плацентарного места;
5. возраст женщины старше 45 лет;
6. кровотечение из первичной опухоли или метастаза, угрожающее жизни больной;
7. резистентность солитарных метастазов опухоли (при отсутствии первичной опухоли и метастазов в других органах, уровне ХГ не более 1000 мМЕ/мл, при наличии возможности для удаления всех резистентных метастазов во время одной операции и возможностей для проведения химиотерапии после операции).

Противопоказания к хирургическому лечению:
· наличие у больного признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей патологии;
· обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса;
· хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения дыхательной, сердечно – сосудистой, мочевыделительной системы, желудочно – кишечного тракта;
· аллергия на препараты, используемые при общем наркозе;

Условия для хирургического лечения женщин с трофобластическими опухолями:
·хирургическое лечение должно выполняться в специализированной онкологической клинике;
·пациентка должна быть тщательно обследована, включая МРТ головного мозга (при диссеминированной опухоли)
·в день операции следует определить уровень ХГ (в последующем – еженедельно);
·в послеоперационном периоде в максимально ранние сроки (7 сутки) необходимо решить вопрос о проведении современной химиотерапии (с учетом уровня ХГ в послеоперационном периоде и данных повторного обследования).

Другие виды лечения:
Паллиативная помощь:
· При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
· При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности диагностики и лечения.
· УЗИ и объективные признаки регрессии опухоли;
· Нормальные показатели клинических анализов;
· Относительно удовлетворительное состояние больного(-ой).

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Блеомицин (Bleomycin)
Винкристин (Vincristine)
Гидроксикарбамид (Hydroxycarbamide)
Дактиномицин (Dactinomycin)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Ифосфамид (Ifosfamide)
Кальция фолинат (Calcium folinate)
Карбоплатин (Carboplatin)
Метоклопрамид (Metoclopramide)
Метотрексат (Methotrexate)
Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Ондансетрон (Ondansetron)
Циклофосфамид (Cyclophosphamide)
Цисплатин (Cisplatin)
Этопозид (Etoposide)

Госпитализация

Показания для госпитализации

Показания для экстренной госпитализации:
· Кровотечение из половых путей;
· Выраженный болевой синдром;
Показания для плановой госпитализации:
· Морфологически верифицированная опухоль.

Источник

Читайте также:  лучший легит чит для кс го
Поделиться с друзьями
admin
Здоровый образ жизни: советы и рекомендации
Adblock
detector