псевдомембранозный колит код мкб

Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный (K52.9)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Примечание 1

В данную подрубрику включены следующие клинические понятия:
— неинфекционная диарея;
— неинфекционный энтерит;
— неинфекционный сигмоидит;
— неинфекционный еюнит;
— неинфекционный илеит.

Примечание 2. Перечень терминов, описывающих колит, применительно к данной подрубрике:

66876511bfca17161d882c535f5c1520

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

4240d7c2fb00f9bf965a5b9a988a9143

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

По патогенезу:
— первичный колит (изолированное поражение);
— вторичный колит (осложнение других заболеваний).

Этиология и патогенез

Острый колит

Этиология:
1. Инфекционные колиты:
— дизентерийный;
— брюшнотифозный;
— колибациллярный;
— стафилококковый;
— грибковый;
— протозойный;
— септический;
— туберкулезный;
— сифилитический.
2. Токсический колит:
— уремический;
— сулемовый;
— медикаментозный.
3. Токсико-аллергический колит: алиментарный.

Хронический колит
Представляет собой первично или вторично возникающее хроническое воспаление толстой кишки.

Патологическая анатомия
Биопсия при хроническом колите выявляет изменения, схожие с таковыми при хроническом энтерите. Отличием является тот факт, что при колите более отчетливо выражены воспалительные явления, которые сочетаются с дисрегенераторными изменениями и ведут к атрофии и склерозу слизистой оболочки.

1. Хронический колит без атрофии слизистой оболочки. Слизистая оболочка отечная, тусклая, зернистая, имеет серо-красную или красную окраску, нередко отмечаются множественные кровоизлияния и эрозии. Наблюдаются уплощение и десквамация призматического эпителия, увеличение числа бокаловидных клеток в криптах. Крипты укорочены, имеют расширенный просвет, иногда напоминают кисты (пастозный колит).
Собственная пластинка слизистой оболочки, в которой встречаются кровоизлияния, инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами; клеточный инфильтрат зачастую проникает в ее мышечный слой. Клеточная инфильтрация может быть умеренной очаговой или резко выраженной диффузной с формированием отдельных абсцессов в криптах и очагов изъязвления.

2. Хронический атрофический колит. Характерно уплощение призматического эпителия, уменьшение числа крипт, гиперплазия гладкомышечных элементов. В слизистой оболочке наблюдается преобладание гистиолимфоцитарной инфильтрации и разрастания соединительной ткани. В ряде случаев встречаются эпителизирующиеся и рубцующиеся язвы.

Так называемый «коллагеновый колит» выделяют как одну из форм хронического колита. Характеризуется накоплением вокруг крипт слизистой оболочки коллагена, аморфного белка и иммуноглобулинов. В качестве причин развития коллагенового колита предполагают нарушение синтеза коллагена или аутоиммунизацию.

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 1

Точные данные отсутствуют, но общее мнение специалистов указывает на рост заболеваемости и распространенности неинфекционного колита. Возможно это связано с улучшением качества диагностики, изменением питания, общим увеличением продолжительности жизни, накоплением мутаций.

Источник

Другие неинфекционные гастроэнтериты и колиты

Общая информация

Краткое описание

Протокол: «Другие неинфекционные гастроэнтериты и колиты»

66876511bfca17161d882c535f5c1520

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

4240d7c2fb00f9bf965a5b9a988a9143

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация хронических заболеваний кишечника (по А.Р. Златкиной, А.В. Фролькису, 1999)

1. Первичные нарушения пищеварения и всасывания в кишечнике.

2. Воспалительные и дистрофические заболевания кишечника:

— хронический неспецифический энтерит;

— синдром экссудативной энтеропатии;

— хронический неспецифический язвенный колит;

— псевдомембранозный колит (энтероколит).

3. Заболевания кишечника при иммунодефицитных состояниях.

4. Послеоперационные заболевания кишечника.

5. Функциональные заболевания кишечника.

6. Дивертикулез толстой кишки.

7. Сосудистые заболевания кишечника.

8. Диффузный полипоз толстой и прямой кишки.

9. Опухоли кишечника.

10. Аномалии развития кишечника.

11. Аноректальные заболевания.

12. Редкие заболевания кишечника.

Классификация хронических неспецифических энтеритов (5)

1. Инфекционные (постинфекционные).

По анатомо-морфологическим признакам

1. Хронический еюнит.

2. Хронический илеит.

3. Хронический тотальный энтерит.

По характеру морфологических изменений тонкой кишки:

1. Еюнит без атрофии.

2. Еюнит с умеренной парциальной ворсинчатой атрофией.

3. Еюнит с выраженной парциальной ворсинчатой атрофией.

4. Еюнит с субтотальной ворсинчатой атрофией.

По клиническому течению:

— фаза обострения или ремиссии.

По характеру функциональных нарушений тонкой кишки:

— синдром недостаточности пищеварения (мальдигестия);

— синдром недостаточности кишечного всасывания (мальабсорбция);

— синдром экссудативной энтеропатии;

— синдром многофункциональной недостаточности (энтеральная недостаточность).

По степени вовлечения толстой кишки:

1. Без сопутствующего колита.

2. С сопутствующим колитом (учитывается распространенность поражения толстой кишки, характер морфологических изменений толстой кишки).

Диагностика

Физикальное обследование: из-за нарушения всасывания, развития бродильных и гнилостных процессов развиваются симптомы астенизации, полигиповитаминозов, интоксикации: быстрая утомляемость, слабость, снижение аппетита, головная боль, нарушение сна, раздражительность, сухость кожи, ломкость волос, ногтей, анемия, явления глоссита, сглаженность сосочков языка (реже их атрофия), опечатки зубов на боковых поверхностях, явления остеопороза, может быть увеличение печени.
Определяется болезненность живота слева выше пупка, и гиперестезия, шум плеска и урчание в области слепой кишки (симптом Образцова), пальпация слепой кишки сопровождается урчанием и отхождением большого количества газов.

Читайте также:  проверить билет 5х36 по штрих коду

Показания для консультации специалистов:

5. Врач физиотерапевт.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Необходимый объем исследования перед плановой госпитализацией:

— общий анализ крови;

— фиброгастродуоденоскопия с биопсией;

— анализ кала на яйце глист;

— кал на скрытую кровь;

— консультация гатсроэнтеролога, аллерголога (по показаниям).

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров).

2. Исследование кала на скрытую кровь.

7. Гистологическое исследование биоптата.

8. Определение общего белка.

9. Определение белковых фракций.

14. Врач физиотерапевт.

Дополнительные диагностические исследования:

1. Определение билирубина.

2. Определение холестерина.

3. Определение глюкозы.

4. Определение АЛТ, АСТ.

5. Определение С-реактивного белка.

6. Рентгеноскопия желудка.

7. УЗИ органов брюшной полости.

8. Определение железа.

Дифференциальный диагноз

Заболевания

Клинические критерии

Лабораторные показатели

Эндоскопические изменения на слизистой оболочке желудка и ДК (отек, гиперемия, кровоизлияния, эрозии, атрофия, гипертрофия складок и т.д.)

Локализация боли слева выше пупка с иррадиацией влево, может быть опоясывающая боль

Боли в правом подреберье, болезненность при пальпации в области проекции желчного пузыря, субфебрилитет или периодические подъемы температуры до фебрильных цифр, интоксикация

Боли «преимущественно» поздние, через 2-3 часа после еды. Возникают остро, внезапно, болезненность при пальпации резко выражена, определяется напряжение брюшных мышц, зоны кожной гиперестезии, положительный симптом Менделя

Лечение

Тактика лечения

Цели лечения:

— сбалансированное рациональное питание;

— селективная деконтаминация условно патогенной, патогенной флоры (по показаниям);

— устранение болевого синдрома;

— нормализация моторной функции кишечника;

Немедикаментозное лечение
Ведущую роль в лечении заболевания имеет питание. Пища должна быть свежеприготовленной, механически и химически щадящей с повышенным количеством белков, ограничением углеводов и исключением продуктов богатых клетчаткой, пряностей, острых, соленых, копченых, жареных блюд, цельного молока (диета № 4), через 3-5 дней диету постепенно расширяют (стол 4 Б, затем 4 В) и назначают ее на 4-6 недель. В дальнейшем переходят на общий стол, но щадящий принцип диеты сохраняется длительно, с исключением индивидуально непереносимых продуктов.

Медикаментозное лечение

3. Спазмолитики (при гипермоторной дискинезии): но-шпа до 120 мг/сут., бускопан до 600 мг/сут.

4. Прокинетики при гипомоторной дискинезии желудка и рефлюксе (метаклопрамид или домперидон 30-40 мг /сут. 10-15 дн.).

6. Инфузионная терапия (изотоничексий раствор хлорида натрия, 5-10% р-р декстрозы, до 1 л в сутки).

7. Пребиотики: хилак-форте 20 кап. х 3 раза в день.

8. Эубиотики: линекс 1 к х 3 р. в день, до 1 мес., бифидумбактерин 3-5 доз х 3 раза в день, до 1 мес., протейный или стафилококковый бактериофаг, пиобактериофаг, интестибактериофаг 3-5 доз 3 раза в день.

9. Дезинтоксикационная терапия: эссенциальные фосфолипиды 10 мл в/в до 10 дней затем в виде капсул.

10. Витамины: аевит 1 к х 3 раза в день, тиаминобромид 5% 1 мл 10 дней, пиридоксина гидрохлорид 5% 1 мл 10 дней.

11. Ферментные препараты: креон 10 000, 25 000 по 1 капс. х 3 раза в день, мезим форте 0,25 по 1 таб. х 3 раза в день.

Аллергический гастроэнтерит и колит:

1. Промывание желудка (в случае последнего приема пищи не более 3-5 часов). Голод 1- 2 суток, затем гипоаллергенная диета.

5. Спазмолитики (при гипермоторной дискинезии) но-шпа до 120 мг /сут., бускопан до 600 мг/сут.

6. Прокинетики при гипомоторной дискинезии желудка и рефлюксе (метаклопрамид или домперидон 30-40 мг/сут., 10-15 дней).

8. Инфузионная терапия (изотоничексий раствор хлорида натрия, 5-10 % р-р декстрозы, до 1 л в сутки).

9. Пребиотики: хилак форте 20 кап. х 3 раза в день.

10. Эубиотики: линекс 1 к. х 3 раза в день до 1 мес., бифидумбактерин 3-5 доз х 3 раза в день до 1 мес., протейный или стафилококковый бактериофаг, пиобактериофаг, интестибактериофаг 3-5 доз 3 раза в день.

11. Дезинтоксикационная терапия: эссенциальные фосфолипиды 10 мл в/в до 10 дней затем в виде капсул.

12. Ферментные препараты: креон 10 000, 25 000 по 1 капс. х 3 раза в день, мезим форте 0,25 по 1 таб. х 3 раза в день.

Профилактические мероприятия:

— предупреждение инфекционных осложнений;

— предупреждение дефицитных состояний (анемии, рахита, остеопороза, гиповитаминозов).

Дальнейшее ведение

Перечень основных медикаментов:

1. Дротоверин, 40 мг амп.

2. Преднизолон, 25 мг амп.

3. Домперидон, 10 мг табл.

4. Смектит 3,0 пак., порошок для суспензий внутрь

6. Омепразол, 20 мг табл.

7. Клемастин, 1 мг табл.

8. Гиосуина бутилбромид, 10 мг драже

9. Фамотидин, 40 мг табл.

10. Панаверия бромид, 50 мг табл.

11. Пантепразол, 20 мг табл.

12. Хилак форте, капли, флакон 100 мл

13. Токоферола ацетат в капс. 0,2 г

14. Лоратидин 10 мг табл.

15. Цетиризин 10 мг табл., капли

16. Ранитидин 300 мг табл.

17. Рабепразол 10 мг, 20 мг табл.

18. Свечи с метилурацилом 0,5

Читайте также:  леди баг и супер кот дневники

19. Свечи «Кызыл май»

20. Бифидумбактерин, 5 доз

Перечень дополнительных медикаментов: растворы для парентерального введения.

Индикаторы эффективности лечения: нормализация стула, купирование болевого, диспепсического синдрома, системных проявлений.

Госпитализация

Показания к госпитализации (плановое):

1. Отсутствие эффекта от амбулаторной терапии.

2. Осложнения: анемия, синдром мальабсорбции, мальдигестии.

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков:

Заведующая отделением гастроэнтерологии РДКБ «Аксай», Ф.Т. Кипшакбаева.

Ассистент кафедры детских болезней КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, к.м.н., С.В. Чой.

Врач отделения гастроэнтерологии РДКБ «Аксай» В.Н. Сологуб.

Источник

Публикации в СМИ

Колит псевдомембранозный

Псевдомембранозный колит — острое, тяжёлое заболевание толстой кишки, развивающееся как осложнение антибактериальной терапии. Частота • В общей популяции — 6,7:100 000 лечившихся антибиотиками • У 10–20% стационарных больных обнаруживают Clostridium difficile • Преобладающий возраст — 40–75 лет.

ЭтиологияClostridium difficile Уровень носительства среди взрослого населения составляет 2-3%.• Условия размножения Clostridium difficile — анаэробная среда и угнетение роста нормальной кишечной микрофлоры. Заболевание развивается при резистентности Clostridium difficile к антибиотикам, подавляющим жизнедеятельность прочей кишечной микрофлоры. Отсутствие конкуренции способствует ускоренному размножению Clostridium difficile и выделению токсинов • Наиболее часто колит вызывают клиндамицин, линкомицин, ампициллин, пенициллин, цефалоспорины, тетрациклин, эритромицин. Способ применения антибиотика не имеет значения. При приёме внутрь (кроме влияния на микрофлору) происходит местное воздействие антибиотика непосредственно на кишечную стенку.

Факторы риска • Длительное применение антибиотиков • Химиотерапия — фторурацил, метотрексат, комбинированные препараты • Хирургические вмешательства на кишечнике • Уремия • Ишемия кишечника • Трансплантация костного мозга.

Клиническая картина • Симптомы развиваются обычно от 3 дней до 4 недель от начала антибактериальной терапии • Водянистая диарея с неприятным запахом; редко — с примесью крови (в случае развития эрозивно-геморрагических изменений слизистой оболочки кишки). Частота стула может нарастать даже после прекращения приёма этиологически значимого антибиотика. Схваткообразные боли в нижних отделах живота, преимущественно в проекции толстого кишечника, после дефекации • Лихорадка (с повышением температуры тела до 38 °С). Дегидратация и электролитные расстройства — признак тяжёлого течения заболевания. Токсический мегаколон и перфорация толстой кишки — редкие, но серьёзные осложнения, требующие хирургического вмешательства.

Диагностика

• Анализ периферической крови •• Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево •• Гипоальбуминемия.

• Подтверждение наличия Clostridium difficile •• Бактериологическое исследование каловых масс с определением в нем токсина Clostridium difficile — пробу на токсин считают положительной, если при исследовании на культуре ткани идентифицируют цитопатический токсин, нейтрализуемый специфическим антитоксином; частота положительного результата — 20–90% в зависимости от степени тяжести. Диагностика дисбиоза кишечника — газовая хроматография и масс-спектрометрия — выявляют существенные изменения состава нормальной микрофлоры в сторону увеличения концентрации различных микроорганизмов; общая колонизация слизистой оболочки увеличивается в 2-5 раз по сравнению с нормой.

• Колоноскопия — наличие жёлто-белых бляшковидных «мембран» из фибрина, лейкоцитов и отторгнутых некротизированных эпителиальных клеток, мягких, но плотно спаянных со слизистой оболочкой. Изменения наиболее выражены в дистальных отделах ободочной и прямой кишки •• Характерный признак — сохранение участков слизистой оболочки под псевдомембранозными наложениями, в виде мостиков перекидывающихся между пораженными участками Слизистая оболочка отечна, но не изъязвлена. При попытке снять псевдомембрану может возникнуть кровотечение. Гистологическое исследование может иметь диагностическое значение. Хотя по его результатам не всегда можно отличить картину псевдомембранозного колита от язвенного или ишемического.

• Обзорная рентгенография органов брюшной полости: вздутие толстой кишки • Ирригография •• Зубчатость контуров толстой кишки, связанная с изъязвлением слизистой оболочки или наличием псевдомембран, между выпуклыми поверхностями которых затекает бариевая взвесь •• Отёк стенки кишки, расширение складок, нарушение гаустрации.

Дифференциальная диагностика • Неспецифический язвенный колит • Болезнь Крона • Ишемический колит • Синдром раздражённой толстой кишки • Колиты инфекционной этиологии.

Тактика ведения • Отмена антибиотиков, обусловивших заболевание, за исключением случаев их назначения по жизненным показаниям • Этиотропная терапия, направленная на элиминацию Clostridium difficile. Ванкомицин по 125 мг 4 р/сут внутрь в течение 7–10 дней, при необходимости доза может быть увеличена до 500 мг 4 р/сут. Метронидазол 500 мг 2 р/сут внутрь или в/в в течение 7–10 дней • Коррекция метаболических нарушений и водно-электролитного баланса.

Бактериальная терапия — использование высоких доз пробиотиков (бифиформ, бифидобактерии бифидум и др.) или бактериальных смесей, имеющих сходство с человеческой фекальной флорой; возможно введение препаратов с помощью клизм на основе солевых р-ров, через назодуоденальный зонд или через колоноскоп. Эффект обусловлен бактерицидным действием фекальной флоры, что ведет к устранению симптомов заболевания более чем у 95% больных с диареей, ассоциированной с Clostridium difficile.

Хирургическое лечение. В случае развития тяжёлых осложнений (перфорация или острая токсическая дилатация толстой кишки) необходима тотальная колонэктомия или разгрузочная илеостома.

Осложнения • Токсическая дилатация толстой кишки • Перфорация толстой кишки • Тяжёлый синдром мальабсорбции.

Течение. Течение благоприятное в случае своевременного распознавания заболевания, отмены антибиотика, вызвавшего диарею, и адекватного лечения.

Читайте также:  код тн вэд кованые изделия

Синонимы • Псевдомембранозный энтероколит • Колика слизистая • Колика кишечная слизистая • Колика слизистая псевдомембранозная • Колит перепончатый • Колит слизисто-перепончатый • Колит слизистый

МКБ-10 • A04.7 Энтероколит, вызванный Clostridium difficile.

Код вставки на сайт

Колит псевдомембранозный

Псевдомембранозный колит — острое, тяжёлое заболевание толстой кишки, развивающееся как осложнение антибактериальной терапии. Частота • В общей популяции — 6,7:100 000 лечившихся антибиотиками • У 10–20% стационарных больных обнаруживают Clostridium difficile • Преобладающий возраст — 40–75 лет.

ЭтиологияClostridium difficile Уровень носительства среди взрослого населения составляет 2-3%.• Условия размножения Clostridium difficile — анаэробная среда и угнетение роста нормальной кишечной микрофлоры. Заболевание развивается при резистентности Clostridium difficile к антибиотикам, подавляющим жизнедеятельность прочей кишечной микрофлоры. Отсутствие конкуренции способствует ускоренному размножению Clostridium difficile и выделению токсинов • Наиболее часто колит вызывают клиндамицин, линкомицин, ампициллин, пенициллин, цефалоспорины, тетрациклин, эритромицин. Способ применения антибиотика не имеет значения. При приёме внутрь (кроме влияния на микрофлору) происходит местное воздействие антибиотика непосредственно на кишечную стенку.

Факторы риска • Длительное применение антибиотиков • Химиотерапия — фторурацил, метотрексат, комбинированные препараты • Хирургические вмешательства на кишечнике • Уремия • Ишемия кишечника • Трансплантация костного мозга.

Клиническая картина • Симптомы развиваются обычно от 3 дней до 4 недель от начала антибактериальной терапии • Водянистая диарея с неприятным запахом; редко — с примесью крови (в случае развития эрозивно-геморрагических изменений слизистой оболочки кишки). Частота стула может нарастать даже после прекращения приёма этиологически значимого антибиотика. Схваткообразные боли в нижних отделах живота, преимущественно в проекции толстого кишечника, после дефекации • Лихорадка (с повышением температуры тела до 38 °С). Дегидратация и электролитные расстройства — признак тяжёлого течения заболевания. Токсический мегаколон и перфорация толстой кишки — редкие, но серьёзные осложнения, требующие хирургического вмешательства.

Диагностика

• Анализ периферической крови •• Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево •• Гипоальбуминемия.

• Подтверждение наличия Clostridium difficile •• Бактериологическое исследование каловых масс с определением в нем токсина Clostridium difficile — пробу на токсин считают положительной, если при исследовании на культуре ткани идентифицируют цитопатический токсин, нейтрализуемый специфическим антитоксином; частота положительного результата — 20–90% в зависимости от степени тяжести. Диагностика дисбиоза кишечника — газовая хроматография и масс-спектрометрия — выявляют существенные изменения состава нормальной микрофлоры в сторону увеличения концентрации различных микроорганизмов; общая колонизация слизистой оболочки увеличивается в 2-5 раз по сравнению с нормой.

• Колоноскопия — наличие жёлто-белых бляшковидных «мембран» из фибрина, лейкоцитов и отторгнутых некротизированных эпителиальных клеток, мягких, но плотно спаянных со слизистой оболочкой. Изменения наиболее выражены в дистальных отделах ободочной и прямой кишки •• Характерный признак — сохранение участков слизистой оболочки под псевдомембранозными наложениями, в виде мостиков перекидывающихся между пораженными участками Слизистая оболочка отечна, но не изъязвлена. При попытке снять псевдомембрану может возникнуть кровотечение. Гистологическое исследование может иметь диагностическое значение. Хотя по его результатам не всегда можно отличить картину псевдомембранозного колита от язвенного или ишемического.

• Обзорная рентгенография органов брюшной полости: вздутие толстой кишки • Ирригография •• Зубчатость контуров толстой кишки, связанная с изъязвлением слизистой оболочки или наличием псевдомембран, между выпуклыми поверхностями которых затекает бариевая взвесь •• Отёк стенки кишки, расширение складок, нарушение гаустрации.

Дифференциальная диагностика • Неспецифический язвенный колит • Болезнь Крона • Ишемический колит • Синдром раздражённой толстой кишки • Колиты инфекционной этиологии.

Тактика ведения • Отмена антибиотиков, обусловивших заболевание, за исключением случаев их назначения по жизненным показаниям • Этиотропная терапия, направленная на элиминацию Clostridium difficile. Ванкомицин по 125 мг 4 р/сут внутрь в течение 7–10 дней, при необходимости доза может быть увеличена до 500 мг 4 р/сут. Метронидазол 500 мг 2 р/сут внутрь или в/в в течение 7–10 дней • Коррекция метаболических нарушений и водно-электролитного баланса.

Бактериальная терапия — использование высоких доз пробиотиков (бифиформ, бифидобактерии бифидум и др.) или бактериальных смесей, имеющих сходство с человеческой фекальной флорой; возможно введение препаратов с помощью клизм на основе солевых р-ров, через назодуоденальный зонд или через колоноскоп. Эффект обусловлен бактерицидным действием фекальной флоры, что ведет к устранению симптомов заболевания более чем у 95% больных с диареей, ассоциированной с Clostridium difficile.

Хирургическое лечение. В случае развития тяжёлых осложнений (перфорация или острая токсическая дилатация толстой кишки) необходима тотальная колонэктомия или разгрузочная илеостома.

Осложнения • Токсическая дилатация толстой кишки • Перфорация толстой кишки • Тяжёлый синдром мальабсорбции.

Течение. Течение благоприятное в случае своевременного распознавания заболевания, отмены антибиотика, вызвавшего диарею, и адекватного лечения.

Синонимы • Псевдомембранозный энтероколит • Колика слизистая • Колика кишечная слизистая • Колика слизистая псевдомембранозная • Колит перепончатый • Колит слизисто-перепончатый • Колит слизистый

МКБ-10 • A04.7 Энтероколит, вызванный Clostridium difficile.

Источник

Поделиться с друзьями
admin
Здоровый образ жизни: советы и рекомендации
Adblock
detector