проникающее ранение живота код мкб

Травма органов брюшной полости (S36)

Следующие подрубрики даны для факультативного использования при дополнительной характеристике состояния, когда невозможно или нецелесообразно проводить множественное кодирование:

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без дополнительных уточнений.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

— код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Источник

Открытая рана живота, нижней части спины и таза (S31)

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без дополнительных уточнений.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

— код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Источник

Тупая травма живота, открытые повреждения живота

Общая информация

Краткое описание

66876511bfca17161d882c535f5c1520

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

4240d7c2fb00f9bf965a5b9a988a9143

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

Непроникающие ранения живота характеризуются удовлетворительным состоянием пострадавшего.
Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц, болезненность в области раны.

Ранения, приводящие к образованию гематомы в предбрюшинной клетчатке, могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины.

При непроникающем характере ранения не исключается возможность непосредственного повреждения забрюшинно расположенных органов.

Клиническая картина проникающих ранений живота определяется тем, какие органы (паренхиматозные или полые) повреждены.

Изолированное повреждение паренхиматозных органов возникает редко, чаще наблюдается сочетание повреждений полых и паренхиматозных органов.

Клиническая картина определяется преобладанием одного из двух синдромов: острой массивной кровопотери и перитонита.

*в чрезвычайной ситуации обследование пострадавшего проводится без снятия ранее наложенной повязки и одежды.

Лечение

Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи: стабилизация состояния больного.

Информация

Источники и литература

Информация

Сотрудники кафедры скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних болезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова: к.м.н, доцент Воднев В.П.; к.м.н., доцент Дюсембаев Б.К.; к.м.н., доцент Ахметова Г.Д.; к.м.н., доцент Бедельбаева Г.Г.; Альмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н.

Заведующий кафедрой неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей – к.м.н., доцент Рахимбаев Р.С.

Сотрудники кафедры неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей: к.м.н., доцент Силачев Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.

Источник

Публикации в СМИ

Травмы живота

Травмы xe «Травма:живота» живота могут быть открытыми и закрытыми. Открытые травмы чаще огнестрельные или колотые, реже резаные. Закрытые травмы возникают при транспортных катастрофах, падении с высоты, сильных ударах по брюшной стенке.

Клиническая картина • Открытые травмы: наличие раневого отверстия •• Из раны может выпадать сальник, поступать кишечное содержимое, моча •• Клиническая картина зависит от повреждённого при травме органа — при повреждениях печени и селезёнки, брыжейки кишечника возникает кровотечение с признаками острой кровопотери •• При повреждении полых органов обычно развиваются признаки перитонита • При закрытых повреждениях, дефекта кожи брюшной стенки нет •• В случае повреждения полых органов с попаданием их содержимого в свободную брюшную полость возникает выраженный болевой синдром, напряжение мышц брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины (наличие внутрибрюшного кровотечение может нивелировать болевой синдром) •• Часто возникают разрывы селезёнки с внутрибрюшным кровотечением (слабость, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, снижение АД, напряжение мышц брюшной стенки, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптом «ваньки-встаньки» — усиление болей при горизонтальном положении больного) — 35%, почек и мочевыводящих путей — 24%, печени — 18%, желудка — 10%, органов забрюшинного пространства — 10% и др. • Алкогольное опьянение затрудняет адекватную (как объективную, так и субъективную) оценку состояния больного.

Диагностика • Физикальное исследование: отсутствие печёночной тупости при перкусии указывает на разрыв полого органа, притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости — на внутреннее кровотечение • Обзорная рентгенография органов брюшной полости — полоска газа под диафрагмой может указывать на повреждение полого органа • Исследование содержимого брюшной полости с помощью «шарящего катетера» показано при невозможности исключить повреждение внутренних органов •• Предварительно опорожняют мочевой пузырь (катетером) и желудок (путём введения назогастрального зонда) •• Катетер вводят через разрез, сделанный по срединной линии живота ниже пупка (при наличии послеоперационного рубца — в другой точке). Вводя через него в различные отделы брюшной полости физиологический р-р, можно выявить наличие в ней крови, жёлчи, кишечного содержимого • УЗИ помогает выявить повреждения паренхиматозных органов, наличие жидкости в брюшной полости • КТ — наиболее информативный метод для диагностики повреждений, в т.ч. и забрюшинно расположенных органов (почек, поджелудочной железы, аорты), дифференциальной диагностики забрюшинных гематом и повреждений паренхиматозных органов (при наличии небольшого количества крови в брюшной полости) • Очень информативна экстренная лапароскопия, уточняющая локализацию и характер повреждения • При сохранении сомнений относительно повреждения органов брюшной полости оправдана диагностическая лапаротомия • Некоторые дополнительные и специальные методы диагностики •• Экскреторная урография помогает выявить одностороннюю задержку или отсутствие выделения мочи, затекание (депо) контраста •• Ретроградная уретерография позволяет обнаружить разрыв мочеточника •• Цистоуретрография — ценный диагностический метод при переломах костей таза и наличии кровотечения из мочеиспускательного канала.

Читайте также:  прохождение игры godmother 1 бонус

• Оптимальный доступ — срединная лапаротомия.

• Наиболее важные моменты в хирургическом лечении травм живота — тщательная ревизия орагов брюшной полости для выявления всех возможных повреждений. Первая задача врача — своевременная диагностика и остановка внутрибрюшных кровотечений. В экстренных случаях на фоне массивной инфузионной терапии немедленно проводят оперативное вмешательство •• Кровотечение из аорты и её основных ветвей во время операции временно останавливают путём наложения сосудистого зажима, одновременно выполняя реанимационные мероприятия, реинфузию крови •• Паренхиматозные кровотечения останавливают тугой тампонадой салфектами •• Нежизнеспособные участки кишечника резецируют с помощью аппаратного шва •• Основной этап операции выполняют после стабилизации состояния больного •• У больных в критическом состоянии выполнение основного этапа может быть отсрочено (тактика « Damage Control »). В таком случае проводят временное закрытие брюшной стенки и продожают интенсивную терапию до выведения из шока. Оперативное лечение проводят через 12–24 часа.

• При повреждениях xe «Повреждение:печени» печени, прежде всего необходимо выполнить тщательный гемостаз •• Неглубокие, но кровоточащие трещины печени ушивают матрацными или крестовидными швами •• При наличии размозжения или значительных разрывов с практически полным отрывом части печени, эту часть удаляют. При необходимости проводят гепатооментопексию.

• Повреждения xe «Повреждение:кишечника» кишечника. Резаные раны (в ранние сроки) ушивают. При разрывах при тупых травмах, огнестрельных ранениях, множественные резаные раны на ограниченном протяжении показана резекция соответствующего участка кишечника. В случае множественных ран, анастомозов, клинической картины перитонита, забрюшинной гематомы показана назоинтестинальная интубация кишечника для декомпрессии в послеоперационном периоде.

• Повреждения xe «Повреждение:почки» почек. Ушибы и внутритканевые гематомы лечат консервативно. Открытые раны ушивают с наложением разгрузочной пиелостомы. При размозжении части почки выполняют резекцию соответствующего полюса, в случае полного размозжения почки (и наличии функционирующей второй) выполняют нефрэктомию. Повреждение сосудов почечной ножки не является показанием к нефрэктомии (показано наложение сосудистого шва).

• Забрюшинные xe «Гематома:забрюшинная» гематомы •• Оперативное вмешательство показано при прогрессивном увеличении забрюшинных гематом в объёме и выявлении источника кровотечения ангиографически, поскольку в большинстве случаев их возникновение связано с переломами костей таза, а они, как правило, не поддаются ревизии. При возможности, выполняют ангиографическую эмболизацию кровоточащего сосуда • • Забрюшинным гематомам верхних отделов живота (особенно в районе двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и почечных ножек) следует уделять особое внимание ••• Перед выполнением ревизии, желательно провести турникеты под крупные сосуды ••• Лапароскопический осмотр гематом помогает установить их характер, наличие дополнительных примесей (например, жёлчь, воздух) ••• При забрюшинном разрыве стенки двенадцатиперстной кишки только раннее его выявление и ушивание способствуют успеху дальнейшего лечения при условии проведения дополнительных хирургических мероприятий по декомпрессии двенадцатиперстной кишки и качественному дренированию забрюшинной клетчатки. Для уточнения диагноза в таких случаях показана экстренная ФЭГДС ••• При поперечных разрывах поджелудочной железы методом выбора служит её дистальная резекция.

МКБ-10 • S30 Поверхностная травма живота, нижней части спины и таза • S31 Открытая рана живота, нижней части спины и таза • S36 Травма органов брюшной полости • S37 Травма тазовых органов • S39 Другие и неуточнённые травмы живота, нижней части спины и таза •• S39.0 Травма мышцы и сухожилия живота, нижней части спины и таза

Код вставки на сайт

Травмы живота

Травмы xe «Травма:живота» живота могут быть открытыми и закрытыми. Открытые травмы чаще огнестрельные или колотые, реже резаные. Закрытые травмы возникают при транспортных катастрофах, падении с высоты, сильных ударах по брюшной стенке.

Клиническая картина • Открытые травмы: наличие раневого отверстия •• Из раны может выпадать сальник, поступать кишечное содержимое, моча •• Клиническая картина зависит от повреждённого при травме органа — при повреждениях печени и селезёнки, брыжейки кишечника возникает кровотечение с признаками острой кровопотери •• При повреждении полых органов обычно развиваются признаки перитонита • При закрытых повреждениях, дефекта кожи брюшной стенки нет •• В случае повреждения полых органов с попаданием их содержимого в свободную брюшную полость возникает выраженный болевой синдром, напряжение мышц брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины (наличие внутрибрюшного кровотечение может нивелировать болевой синдром) •• Часто возникают разрывы селезёнки с внутрибрюшным кровотечением (слабость, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, снижение АД, напряжение мышц брюшной стенки, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптом «ваньки-встаньки» — усиление болей при горизонтальном положении больного) — 35%, почек и мочевыводящих путей — 24%, печени — 18%, желудка — 10%, органов забрюшинного пространства — 10% и др. • Алкогольное опьянение затрудняет адекватную (как объективную, так и субъективную) оценку состояния больного.

Диагностика • Физикальное исследование: отсутствие печёночной тупости при перкусии указывает на разрыв полого органа, притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости — на внутреннее кровотечение • Обзорная рентгенография органов брюшной полости — полоска газа под диафрагмой может указывать на повреждение полого органа • Исследование содержимого брюшной полости с помощью «шарящего катетера» показано при невозможности исключить повреждение внутренних органов •• Предварительно опорожняют мочевой пузырь (катетером) и желудок (путём введения назогастрального зонда) •• Катетер вводят через разрез, сделанный по срединной линии живота ниже пупка (при наличии послеоперационного рубца — в другой точке). Вводя через него в различные отделы брюшной полости физиологический р-р, можно выявить наличие в ней крови, жёлчи, кишечного содержимого • УЗИ помогает выявить повреждения паренхиматозных органов, наличие жидкости в брюшной полости • КТ — наиболее информативный метод для диагностики повреждений, в т.ч. и забрюшинно расположенных органов (почек, поджелудочной железы, аорты), дифференциальной диагностики забрюшинных гематом и повреждений паренхиматозных органов (при наличии небольшого количества крови в брюшной полости) • Очень информативна экстренная лапароскопия, уточняющая локализацию и характер повреждения • При сохранении сомнений относительно повреждения органов брюшной полости оправдана диагностическая лапаротомия • Некоторые дополнительные и специальные методы диагностики •• Экскреторная урография помогает выявить одностороннюю задержку или отсутствие выделения мочи, затекание (депо) контраста •• Ретроградная уретерография позволяет обнаружить разрыв мочеточника •• Цистоуретрография — ценный диагностический метод при переломах костей таза и наличии кровотечения из мочеиспускательного канала.

• Оптимальный доступ — срединная лапаротомия.

• Наиболее важные моменты в хирургическом лечении травм живота — тщательная ревизия орагов брюшной полости для выявления всех возможных повреждений. Первая задача врача — своевременная диагностика и остановка внутрибрюшных кровотечений. В экстренных случаях на фоне массивной инфузионной терапии немедленно проводят оперативное вмешательство •• Кровотечение из аорты и её основных ветвей во время операции временно останавливают путём наложения сосудистого зажима, одновременно выполняя реанимационные мероприятия, реинфузию крови •• Паренхиматозные кровотечения останавливают тугой тампонадой салфектами •• Нежизнеспособные участки кишечника резецируют с помощью аппаратного шва •• Основной этап операции выполняют после стабилизации состояния больного •• У больных в критическом состоянии выполнение основного этапа может быть отсрочено (тактика « Damage Control »). В таком случае проводят временное закрытие брюшной стенки и продожают интенсивную терапию до выведения из шока. Оперативное лечение проводят через 12–24 часа.

• При повреждениях xe «Повреждение:печени» печени, прежде всего необходимо выполнить тщательный гемостаз •• Неглубокие, но кровоточащие трещины печени ушивают матрацными или крестовидными швами •• При наличии размозжения или значительных разрывов с практически полным отрывом части печени, эту часть удаляют. При необходимости проводят гепатооментопексию.

Читайте также:  пускают ли детей без qr кода

• Повреждения xe «Повреждение:кишечника» кишечника. Резаные раны (в ранние сроки) ушивают. При разрывах при тупых травмах, огнестрельных ранениях, множественные резаные раны на ограниченном протяжении показана резекция соответствующего участка кишечника. В случае множественных ран, анастомозов, клинической картины перитонита, забрюшинной гематомы показана назоинтестинальная интубация кишечника для декомпрессии в послеоперационном периоде.

• Повреждения xe «Повреждение:почки» почек. Ушибы и внутритканевые гематомы лечат консервативно. Открытые раны ушивают с наложением разгрузочной пиелостомы. При размозжении части почки выполняют резекцию соответствующего полюса, в случае полного размозжения почки (и наличии функционирующей второй) выполняют нефрэктомию. Повреждение сосудов почечной ножки не является показанием к нефрэктомии (показано наложение сосудистого шва).

• Забрюшинные xe «Гематома:забрюшинная» гематомы •• Оперативное вмешательство показано при прогрессивном увеличении забрюшинных гематом в объёме и выявлении источника кровотечения ангиографически, поскольку в большинстве случаев их возникновение связано с переломами костей таза, а они, как правило, не поддаются ревизии. При возможности, выполняют ангиографическую эмболизацию кровоточащего сосуда • • Забрюшинным гематомам верхних отделов живота (особенно в районе двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и почечных ножек) следует уделять особое внимание ••• Перед выполнением ревизии, желательно провести турникеты под крупные сосуды ••• Лапароскопический осмотр гематом помогает установить их характер, наличие дополнительных примесей (например, жёлчь, воздух) ••• При забрюшинном разрыве стенки двенадцатиперстной кишки только раннее его выявление и ушивание способствуют успеху дальнейшего лечения при условии проведения дополнительных хирургических мероприятий по декомпрессии двенадцатиперстной кишки и качественному дренированию забрюшинной клетчатки. Для уточнения диагноза в таких случаях показана экстренная ФЭГДС ••• При поперечных разрывах поджелудочной железы методом выбора служит её дистальная резекция.

МКБ-10 • S30 Поверхностная травма живота, нижней части спины и таза • S31 Открытая рана живота, нижней части спины и таза • S36 Травма органов брюшной полости • S37 Травма тазовых органов • S39 Другие и неуточнённые травмы живота, нижней части спины и таза •• S39.0 Травма мышцы и сухожилия живота, нижней части спины и таза

Источник

Лечение пациентов с огнестрельными ранами в стационарных условиях

Общая информация

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
22.02.2018 № 19.1

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Лечение пациентов с огнестрельными ранами в стационарных условиях»

1. Настоящий Клинический протокол устанавливает общие требования к оказанию специализированной медицинской помощи пациентам с огнестрельными ранами в стационарных условиях.

2. Требования настоящего Клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.

4. Огнестрельные раны классифицируются согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, принятой сорок третьей сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения (далее – МКБ-10), как:
S21 Открытая рана грудной клетки;
S31 Открытая рана живота, нижней части спины и таза;
S41 Открытая рана плечевого пояса и плеча;
S51 Открытая рана предплечья;
S61 Открытая рана запястья и кисти;
S71 Открытая рана области тазобедренного сустава и бедра;
S81 Открытая рана голени;
S91 Открытая рана области голеностопного сустава и стопы;
T01 Открытые раны, захватывающие несколько областей тела;
T01.0 Открытые раны головы и шеи;
T01.1 Открытые раны грудной клетки, живота, нижней части спины и таза;
T01.2 Открытые раны нескольких областей верхней(их) конечности;
T01.3 Открытые раны нескольких областей нижней(их) конечности;
T01.6 Открытые раны нескольких областей верхней(их) и нижней конечностей;
T01.8 Другие сочетания открытых ран, захватывающих несколько областей тела.

5. Огнестрельные ранящие снаряды обладают значительной кинетической энергией, что приводит к выраженным повреждениям тканей, не только по ходу движения ранящего снаряда, но и в стороне от него, за счет энергии бокового удара. Раневой канал огнестрельной раны часто имеет сложный, нелинейный ход, что обусловлено изменением траектории движения огнестрельного ранящего снаряда в тканях (первичные девиации) и сократимостью, посттравматическим отеком тканей, формированием в них гематом после прохождения огнестрельного ранящего снаряда (вторичные девиации).

6. Морфологически в раневом канале огнестрельной раны выделяют 3 зоны, размеры которых определяются баллистическими свойствами огнестрельного ранящего снаряда и структурой повреждаемых тканей:
зона раневого дефекта – образуется в результате прямого действия ранящего снаряда, заполнена инородными телами, раневым детритом, сгустками крови, которые подлежат удалению. Эта зона является ориентиром при определении направления выполнения хирургической обработки;
зона первичного некроза – находится кнаружи от зоны раневого дефекта и возникает в результате действия всех факторов образования огнестрельной раны. Ткани этой зоны полностью утратили жизнеспособность и должны быть полностью иссечены и удалены во время хирургической обработки;
зона вторичного некроза – формируется в результате действия энергии бокового удара огнестрельного ранящего снаряда. Жизнеспособность тканей этой зоны снижена, в ближайшие часы и дни после ранения высока вероятность образования новых очагов некроза.

Лечение

7. Основные задачи лечения огнестрельных ран: максимально возможное удаление некротизированных тканей; создание благоприятных условий для сохранения жизнеспособности тканей в зоне вторичного некроза.

8. Классификация огнестрельного ранения.
8.1. По виду ранящего снаряда выделяют:
пулевые;
осколочные;
дробовые.
8.2. По характеру раневого канала выделяют:
слепое ранение (есть только входное отверстие);
сквозное ранение (есть входное и выходное отверстие);
касательное ранение (раневой канал раскрыт на всем протяжении).
8.3. По отношению к полостям:
проникающие;
непроникающие;
8.4. По количеству и локализации повреждений:
изолированные – одно повреждение тканей, сегментов опорно-двигательной системы либо внутренних органов в пределах одной анатомической области;
множественные – несколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами) в пределах одной анатомической области;
сочетанные – несколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами) в нескольких анатомической областях (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности).

9. Клинический диагноз у пациентов с огнестрельными ранениями отражает этиологию ранения, вид ранящего снаряда, характер раневого канала, его отношение к полостям, количество и локализацию повреждений. Примеры клинических диагнозов:
огнестрельное дробовое сквозное ранение нижней трети левого бедра. Огнестрельный оскольчатый внутрисуставной перелом нижней трети бедренной кости. Инородные тела (картечь, пыжи) нижней трети левого бедра;
огнестрельное дробовое слепое проникающее диаметральное ранение височной области справа. Ушиб-размозжение обеих лобных и височных долей, острая пластинчатая субдуральная гематома правой гемисферы головного мозга. Гемотампонада желудочков. Огнестрельный дырчатый перелом височной кости справа. Инородные тела (дробь) головного мозга и мягких тканей головы;
сочетанное огнестрельное пулевое сквозное ранение груди, конечности. Огнестрельное пулевое сквозное непроникающее ранение грудной клетки. Огнестрельный оскольчатый перелом III ребра слева. Ушиб левого легкого. Малый гемоторакс. Огнестрельное пулевое сквозное ранение левой стопы. Огнестрельный многооскольчатый перелом IV плюсневой кости левой стопы.

10. Полную ревизию огнестрельного раневого канала выполняют в условиях операционной. Для адекватной ревизии огнестрельной раны не рекомендуется выполнение хирургической обработки под местной инфильтрационной анестезией. У детей первичную (вторичную) хирургическую обработку огнестрельной раны выполняют только под общей анестезией.

11. Основным способом лечения огнестрельных ран является выполнение хирургической обработки.
11.1. Показания к выполнению первичной хирургической обработки: наличие у пациента огнестрельной раны с выраженными зонами первичного и вторичного некроза, которые не могут самостоятельно освободиться от некротизированных тканей, при отсутствии признаков раневой инфекции.
11.2. При огнестрельных ранах, которые не имеют зоны вторичного некроза, а зона первичного некроза незначительна, первичную хирургическую обработку не выполняют:
множественные мелкие поверхностные слепые осколочные раны мягких тканей;
сквозные пулевые и осколочные раны с точечными (до 1 см диаметром) входным и выходным отверстиями без кровотечения и напряженных гематом;
слепые осколочные раны мягких тканей спины, ягодичной области без признаков кровотечения;
поверхностные касательные раны.
В перечисленных случаях выполняют туалет огнестрельной раны (обработка кожи вокруг раны и промывание раны раствором антисептических средств, дренирование раневого канала полихлорвиниловой трубкой или резиновым выпускником, асептическая повязка).
11.3. При наличии признаков раневой инфекции пациенту выполняют вторичную хирургическую обработку.

Читайте также:  куар код на латвию

12. При поступлении значительного количества пациентов с огнестрельными ранениями в случаях, не требующих проведения экстренных хирургических вмешательств, начало выполнения хирургической обработки может быть отсрочено до 12 часов. При этом накладывают асептическую повязку, назначают антибактериальные лекарственные средства широкого спектра действия.

13. Первичная хирургическая обработка включает следующие этапы:
13.1. Рассечение раны. Производят скальпелем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза с учетом топографо-анатомических принципов (проекции прохождения сосудов и нервов, кожных линий области тела, влияния образующихся в последующем кожных рубцов на функциональную подвижность суставов). Длина разреза должна быть достаточной для последующей работы на поврежденных тканях и полноценной ревизии всего раневого канала. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Рассечение фасции является необходимым условием адекватной оценки жизнеспособности мышц и, при необходимости, декомпрессии фасциальных футляров. Мышцы рассекают по ходу волокон с учетом направления раневого канала. Особое внимание уделяют ревизии сосудисто-нервных пучков, находящихся рядом с раневым каналом, для своевременного выявления их контузионного повреждения энергией бокового удара огнестрельного ранящего снаряда.
13.2. Удаление инородных тел из зоны раневого дефекта раневого канала.
13.3. иссечение нежизнеспособных тканей (зоны первичного некроза и сформировавшихся участков вторичного некроза). Иссечение тканей выполняют послойно.
13.3.1. Кожу иссекают скальпелем экономно (1–2 мм) или не иссекается вовсе, удаляют только явно некротизированные участки. Запрещается избыточное (более 2 мм) иссечение жизнеспособной кожи вокруг входного (выходного) отверстия раневого канала, что в последующем затруднит закрытие раневых поверхностей.
13.3.2. Подкожную клетчатку иссекают ножницами широко до отчетливых признаков жизнеспособности. Для предупреждения развития раневой инфекции в подкожной клетчатке удаляют не только некротизированные участки, но и участки, имбибированные кровью, раневым экссудатом, гноем.
13.3.3. Фасциальные футляры поврежденного сегмента необходимо широко рассечь, в том числе и через дополнительные разрезы. Участки фасции, утратившие связь с подлежащими тканями, иссекают.
13.3.4. В мышцах ножницами удаляют участки с явными признаками нежизнеспособности (бурый цвет, дряблая консистенция, отсутствие сократимости в ответ на раздражение пинцетом или ножницами, отсутствие кровоточивости при удалении поверхностных слоев). Участки мышц с преобладанием жизнеспособных тканей и мелкими кровоизлияниями, очагами сомнительной жизнеспособности не удаляют (зона вторичного некроза). В последующем при проведении повторной хирургической обработки выполняют повторную оценку жизнеспособности этих участков мышц с решением вопроса об их иссечении.
13.3.5. Костную ткань максимально сохраняют, удаляют только мелкие, свободно лежащие костные осколки.
13.4. Хирургическое вмешательство на поврежденных органах и тканях. Объем этого этапа первичной хирургической обработки и выбор привлекаемых врачей-специалистов зависят от вида и локализации выявленных повреждений.
13.5. Дренирование раны осуществляют путем установки дренажей в образовавшуюся после хирургической обработки раневую полость и выведения их через контрапертуры в наиболее низко расположенных по отношению к поврежденной области местах. При сложном раневом канале каждый его карман дренируется отдельно. Методом выбора для неушитых ран является выполнение пассивного дренирования через дренажную трубку диаметром не менее 10 мм.
13.6. Закрытие раны. Первичный шов после хирургической обработки раны не накладывают. Это обусловлено наличием зоны вторичного некроза в раневом канале огнестрельной раны и необходимостью создания условий для отторжения вновь возникших очагов некроза, которые могут формироваться в течение 2–3 суток после ранения.
13.6.1. На поверхностные раны областей, имеющих хорошее кровоснабжение и низкий риск развития раневой инфекции (лицо, волосистая часть головы, мошонка, половой член) допускается наложение первичных швов.
13.6.2. На операционные раны, расположенные вне раневого канала и образовавшиеся в результате дополнительных доступов, допускается наложение первичных швов.
13.6.3. Для закрытия жизнеспособными тканями полостей (плевральная, брюшная, суставная) необходимо наложение первичных швов. Кожу и подкожную клетчатку при этом не ушивают.
13.6.4. Для закрытия жизнеспособными тканями магистральных сосудов и нервов, костей, сухожилий необходимо наложение первичных швов. Кожу и подкожную клетчатку по возможности при этом не ушивают.

14. При мелкоосколочных и дробовых ранениях с повреждением магистральных сосудов выполняют только рассечение раны; при ранениях с обширным повреждением мягких тканей выполняют только иссечение; при ранениях с длинным раневым каналом сложной конфигурации обязательно наложение контрапертурных отверстий.

15. При обширном разрушении мягких тканей, повреждении магистральных сосудов и нервов, переломах костей, повреждениях суставов выполняют иммобилизацию конечности, в том числе с применением аппаратов внешней фиксации.

16. После выполнения хирургической обработки пациенту назначают одну из приведенных схем эмпирической антибактериальной терапии (в скобках указан режим дозирования для пациентов младше 12 лет): цефалоспорины III–IV поколения: цефотаксим – 1,0 г 3 р/сутки в/м, в/в (50–100 мг/кг/сутки в 3–4 введения); цефтриаксон – 1,0 г 2 р/сутки в/м, в/в (20–75 мг/кг/сутки в 1–2 введения); цефепим – 1,0 г 2 р/сутки в/м, в/в (50 мг/кг/сутки в 2–3 введения) в сочетании с метронидазолом – 0,5 г 2 р/сутки в/в (7,5 мг/кг/сутки в 3 введения) или комбинированные защищенные пенициллины: амоксициллин/клавуланат – 1,0 г 2 р/сутки в/в (20–40 мг/кг/сутки в 3 введения) в комбинации с метронидазолом – 0,5 г 2 р/сутки в/в (7,5 мг/кг/сутки в 3 введения), или фторхинолоны: ципрофлоксацин – 0,5 г 2 р/сутки в/в; левофлоксацин – 0,5 г 1 р/сутки в/в в комбинации с метронидазолом – 0,5 г 2 р/сутки в/в (7,5 мг/кг/сутки в 3 введения), или карбапенемы: имипенем – 0,5 г 3 р/сутки в/в (15–25 мг/кг/сутки в 4 введения); меропенем – 0,5 г 3 р/сутки в/в (10–20 мг/кг/сутки в 3 введения); эртапенем – 1,0 г 1 р/сутки в/м, в/в (15 мг/кг/сутки в 2 введения, но не больше 1,0 г/с). Дозировка и кратность введения лекарственных средств, противопоказания к их использованию определяются инструкцией по медицинскому применению.
Назначают инфузионную (при наличии медицинских показаний – трансфузионную) терапию, назначают лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию.

17. В дальнейшем для оценки состояния раневого процесса и жизнеспособности тканей с интервалом 24–72 часа производят повторную первичную хирургическую обработку или повторную вторичную хирургическую обработку.

18. На 5–7 сутки после выполнения первичной хирургической обработки при отсутствии инфекционных осложнений, применяют первично-отсроченный шов для обеспечения заживления раны первичным натяжением.

19. При нагноении и заживлении огнестрельной раны вторичным натяжением, после купирования инфекционного процесса и очищения раны, при адекватном сопоставлении краев раны без натяжения накладывают вторичный ранний или вторичный поздний шов.

20. При невозможности сопоставления краев ран без натяжения производят постепенное сближение краев раны путем дерматотензии или выполняют кожную пластику.

21. Вторичная хирургическая обработка проводится в такой же последовательности и с теми же этапами, что и первичная хирургическая обработка. Объем отдельных этапов операции определяется видом раневой инфекции (абсцесс, флегмона, гнойный затек) и их локализацией. Лечение назначают в соответствии с общими принципами лечения пациентов с гнойно-некротическими ранами в зависимости от фазы раневого процесса.

Источник

Поделиться с друзьями
admin
Здоровый образ жизни: советы и рекомендации
Adblock
detector