пролежни стопы код по мкб 10

Содержание

Декубитальная язва и область давления (L89)

Язва, вызванная гипсовой повязкой

Примечание. Для нескольких локализаций с разными стадиями присваивается только один код, указывающий наивысшую стадию.

Исключена: декубитальная (трофическая) язва шейки матки (N86)

Декубитальная [вследствие давления] язва представлена только эритемой

Примечание. На незначительно пигментированной коже язва проявляется как определенная область стойкого покраснения (эритемы), тогда как при более темных тонах кожи язва может появляться с постоянными красными, синими или фиолетовыми участками без дефектов кожи.

Декубитальная [вследствие давления] язва с полным дефектом кожи, с повреждением или некрозом подкожной жировой клетчатки, простирающимися до подстилающей фасции.

Декубитальная [вследствие давления] язва с некрозом мышцы, кости или капсульно-связочного аппарата (сухожилия или капсулы сустава).

Декубитальная [вследствие давления] язва без указания стадии.

Поиск по тексту МКБ-10

Поиск по коду МКБ-10

Поиск по алфавиту

Классы МКБ-10

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017, 2018, 2022 году.

Источник

Некроз имеет локальный характер и редко приводит к общей интоксикации организма, однако при неблагоприятном течении может перейти во влажную гангрену и привести к общему заражению крови (сепсису) и гибели пациента. Своевременное восстановление кровотока при сухой гангрене позволяет ограничиться потерей только омертвевшей части ноги (пальца, стопы) и сохранить опорную функцию и ходьбу.

Влажная гангрена требует максимальной срочности вмешательства, так как процесс расплавления тканей происходит очень быстро и может погубить пациента в короткие сроки. На фото видно, как выглядит гангрена стопы. Медицина не стоит на месте и гангрену научились лечить, а не только отрезать. Об этом подробнее в нашей статье.

Как спасти ногу при гангрене?

Залогом успешного лечения гангрены в Инновационном сосудистом центре является рациональный подход наших специалистов, микрохирургические технологии шунтирования, применение последних разработок в эндоваскулярной и сосудистой хирургии, узкая специализация нашего отделения по лечению критической ишемии. Очень важным условием успеха лечения является возможность восстановительных пластических операций на тканях, пострадавших от гангрены.

Причины гангрены нижних конечностей

Такая болезнь, как гангрена развивается вследствие недостатка кровоснабжения тканей (ишемии). Кровь играет очень важную роль в нашем организме. Она не только переносит кислород и питательные вещества по всему телу, чтобы кормить клетки, но и обеспечивает борьбу с инфекцией при помощи антител. Когда кровь не может достигнуть какого-либо участка тела, то клетки в нем погибают от голода и недостатка кислорода, может присоединиться инфекция. Именно это состояние и называется гангреной. В зависимости от патологического процесса, присоединившейся инфекции и состояния омертвевших тканей различают две разновидности гангрены: сухую и влажную.

Отдельным заболеванием, несвязанным с кровообращением является газовая гангрена, которая развивается при инфекции анаэробными бактериями лечится только ампутацией и не имеет отношения к сосудистой хирургии. При ишемической гангрене кровь не поступает в ткани из-за закупорки сосудов при различных заболеваниях. Чаще всего причиной гангрены нижних конечностей становятся:

Течение гангрены

После того как удаётся определить причины гангрены встаёт вопрос о её лечении. Без восстановления нормального кровообращения у всех пациентов с сухой гангреной рано или поздно проводится ампутация. Ощущения боли в ноге настолько интенсивные, что многие пациенты сами просят о её выполнении. Общее состояние пациентов и их способность перенести операцию без ампутации на начальной стадии остаются хорошими, сухая гангрена редко представляет непосредственную угрозу жизни пациента.

Иногда хирургами, для убеждения пациента в согласии на ампутацию, проводится следующий приём. Больного обезболивают инъекционными препаратами, затем эти препараты отменяют и больной, помучившись, соглашается на ампутацию. Для большинства хирургов России признаки гангрены ноги являются абсолютным показанием к срочной высокой ампутации.

Очень редко бывают случаи отторжения омертвевших тканей — самоампутация, тогда у пациента может сформироваться патологическая культя, которую для протезирования приходится переделывать. Развитие влажной формы из сухой встречается сравнительно редко и чаще всего у больных с сахарным диабетом.

После успешной сосудистой операции и восстановления нормального кровообращения наблюдается четкое отграничение границ гангрены. Хирургу удаляет только явно омертвевшие участки пальцев или часть стопы. Раны постепенно заживают. При большой площади гангрены и обнажении опорных поверхностей в нашей клинике выполняются пересадки кожных лоскутов для закрытия раневых дефектов. С помощью микрохирургических методов нашим хирургам удаётся сохранить конечность даже при обширной гангрене стопы и голени.

Осложнения гангрены

Сухая гангрена может осложниться развитием гнойного расплавления окружающих тканей и переходом во влажную. В этом случае к симптомам гангрены ноги присоединяется картина общей интоксикации, сепсиса и ситуация становится опасной для жизни.

При развитии симптомов сухой гангрены нередко наблюдается вторичный тромбоз глубоких вен (из-за постоянно опущенной ноги и низкой скорости кровотока). Венозный тромбоз может привести к присоединению вторичного отёка и развитию влажной гангрены, а также существует риск развития отрыва тромба и тромбоэмболии лёгочной артерии.

Виды гангрены по локализации

Отграниченный некроз на одном или нескольких пальцев без тенденции к распространению. При спонтанном течении изредка может закончится самоампутацией пальца и выздоровлением, однако из-за боли пациентам проводят операции по удалению некротизированного пальца. Заживление культи практически невозможно, поэтому попытки ампутировать палец без восстановления кровотока приводят к прогрессированию гангрены. По фотографии можно понять, как начинается процесс гангрены ноги. Сначала это только ограниченный некроз пальца, но с течением времени мёртвая ткань расползается, захватывая прежде здоровые ткани кожного покрова.

Если гангрена затрагивает только тыльную или подошвенную поверхность стопы, то после восстановления кровотока можно только иссечь некротические ткани и в последующем выполнить микрохирургическую пластику оставшихся ран.

Нередкое осложнение критической ишемии. Из-за глубокого некроза, после отторжения может обнажиться пяточная кость. Подобная локализация гангрены создаёт значительные сложности в лечении, даже после полноценного восстановления кровотока. В подобной ситуации только микрохирургическая пластика позволяет сохранить опорную ногу, без неё приходится делать ампутацию голени, даже при работающих сосудах стопы.

Процесс некроза распространяется на бо́льшую часть стопы, не затрагивая пяточной области. В этом случае после удаления омертвевших тканей приходится выполнять низкую ампутацию голени по Пирогову. Такая ампутация позволяет сформировать опорную культю, а пациенту пользоваться облегчённым протезом. При тотальной гангрене стопы возможно восстановление кровотока с целью сохранения коленного сустава для целей лучшей реабилитации и протезирования пациента.

Преимущества лечения в клинике

Диагностика

Как проявляется гангрена?

Симптомы гангрены проявляются разнообразно, но диагноз обычно пациенты ставят сами себе. Обратиться за врачебной помощью больных сухой гангреной чаще всего заставляют боли в ноге и изменение цвета тканей, подвергшихся отмиранию. Начало гангрены ноги часто бывает неожиданным, но иногда заболевание развивается постепенно. Перечень основных признаков гангрены ноги:

usgangrenaКонсультация сосудистого хирурга

УЗИ артерий нижних конечностей

Современные аппараты УЗИ диагностики, используемые в нашей клинике позволяют точно установить характер и локализацию поражений сосудов, определить степень компенсации кровотока при гангрене и отследить результаты восстановительного лечения. С помощью ультразвуковой диагностики возможно измерение просвета сосудов, наличие или отсутствие кальциноза артерий, строение атеросклеротической бляшки. При гангрене часто выявляется сужение и закупорка магистральных артерий нижней конечности. Важным критерием ультразвуковой оценки компенсации кровотока является определение лодыжечно-плечевого индекса. Это артериальное давление на ноге, поделенное на артериальное давление на руке. При снижении ЛПИ ниже 0,4 можно говорить о декомпенсации кровотока в ноге и возможном развитии гангрены. В нашей клинике предварительный план лечения составляется на основе ультразвуковой диагностики. Специалисты имеют большой опыт УЗИ диагностики сосудистых больных и являются экспертами в этой области. Специфичность и чувствительность этого метода в нашей клинике составляет более 95%.

Читайте также:  коды ошибок форд мондео 3 расшифровать

Dvortsov 4Мультиспиральная компьютерная томография

Томография с использованием контрастного вещества позволяет четко оценить анатомию сосудистого русла, точно выявить локализацию и характер поражения сосудов. В нашей клинике МСКТ используется в качестве метода окончательной диагностики. На основании этого исследования принимается точный план хирургического лечения, выбор открытой или эндоваскулярной хирургии. Преимущества компьютерной томографии сосудов в ее безопасности. Контрастное вещество вводится внутривенно. При гангрене нередко отмечается сужение магистральных артерий ноги, либо полная их закупорка. В этом случае артериальный сосуд может совсем не окрашивается. При выраженном кальцинозе отмечается резкое контрастирование сосудистых стенок за счет атеросклеротических бляшек. Информация, которую можно получить при компьютерной томографии является очень ценной для диагностики. Мы можем оценить проходимость артерий, наличие атеросклеротических бляшек и боковых ветвей. Помимо этого, компьтерная томография дает возможность оценить подкожные вены, что очень важно с точки зрения возможности шунтирующей операции.

Контрастная ангиография сосудов

Диагностика осложнений гангрены

Мы всегда выполняем посевы раневого отделяемого на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Это исследование необходимо при поступлении пациента с гангреной в клинику, так как необходим правильный выбор антибиотиков, для предупреждения заражения крови и раневых осложнений после операции. Результаты исследований обычно доступны через 5-7 дней после забора материала из гангренозного очага. Для это бактерии высеиваются из раневого отделяемого на специальной питательной среде в чашке Петри.

Если инфекция от гангрены попадает в кровь, может развиться сепсис и перейти в септический шок. Это очень опасно для жизни если не начать её своевременно лечить.

Подробнее о методах диагностики:

Лечение

Dvortsov 1Лечение сухой и влажной гангрены в XXI веке не предполагает обязательной ампутации и опыт нашего центра показывает это. В большинстве хирургических отделений страны гангрена до сих пор остаётся заболеванием с высокой частотой ампутаций и летального исхода.

Простое восстановление кровотока не позволяет рассчитывать на быстрое закрытие дефектов тканей стопы и голени. В ряде случаев процесс некроза затрагивает костные и сухожильные структуры и самостоятельное заживление невозможно. В подобных случаях нашим специалистам помогают методы пластической микрохирургии. В клинике внедрены технологии пересадки свободных лоскутов ткани на сосудистой ножке. То есть мы берём кожу или мышцу на питающем сосуде с участка тела, где кожи, жировой клетчатки и мягких тканей много, а после этого пересаживаем этот комплекс тканей на место большого дефекта, добиваясь заживления постнекротических ран у большинства пациентов.

Применение в медицине современных методик восстановления кровообращения в конечности и технологий реконструктивно-пластической хирургии позволяет сохранить ногу и возможность ходить абсолютному большинству пациентов. Такие технологии сконцентрированы в специализированных центрах спасения конечности, таких, каким является Инновационный сосудистый центр.

Гангрену можно вылечить и это на самом деле очень просто. Ведь достаточно восстановить кровоток в ногу, удалить омертвевшие ткани и заживить оставшиеся раны. Однако эти простые принципы до сих пор практически нигде не выполняются, потому что кровоток восстанавливают одни врачи и отделения, а раневым процессом и удалением мертвых тканей занимаются другие.

Такой исход стимулирует пациентов и их родственников искать методы лечения гангрены без операции. В ход идут разные «народные» средства, от которых инфекция только расцветает. Это и жеваный хлебный мякиш, и соль и моча и многие другие «средства от гангрены», прикладываемые к местам поражения. От них воспалительный процесс быстрее развивается и распространяется, неизбежно приводя к ампутации по жизненным показаниям.

В подобном развитии событий, в большинстве случаев косвенно виноваты врачи, которые любое омертвение тканей воспринимают, как необходимость «спасать пациента» самым радикальным способом лечения. Информация о современных технологиях им либо не известна, либо они в нее не верят и больным не доводят.

Гангрену можно лечить без ампутации в Инновационном сосудистом центре

Каждый год мы успешно оперируем более 650 пациентов с критической ишемией и гангреной ног. Провести современное лечение гангрены может команда, где работают опытные сосудистые и эндоваскулярные хирурги, а также врачи, владеющие методами ведения и закрытия некротических ран. Такая команда способна добиться впечатляющих результатов в лечении гангрены. В этой команде должны быть специалисты, умеющие не только восстанавливать кровоток, но и знающие, как лечить пациента с множественными сосудистыми поражениями, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и серьезными раневыми осложнениями.

Влажная гангрена, некроз, длительно незаживающие раны, черный цвет пальца не являются для нашей команды поводом для ампутации, но должны стать причиной активной хирургической тактики по спасению конечности. Нам удается сохранить ногу у большинства больных с угрожающей ишемией конечности. Мы боремся за спасение ноги до последней возможности.

Во многих других «центрах спасения конечности» существует разделение сосудистой, эндоваскулярной и реконструктивно-пластической хирургии, поэтому нет возможности целостного подхода к лечению критической ишемии нижних конечностей.

Почему в России возникают проблемы с лечением гангрены без ампутации?

Гангрена нижних конечностей лечение современными методами

Подход к лечению гангрены различается в зависимости от ее причин. В нашей клинике методом выбора при гангрене ноги является лечение без ампутации. Ежегодно в стационаре Инновационного сосудистого центра оперируются больные с критической ишемией, которых уже приговорили к ампутации в других сосудистых и хирургических отделениях. У большинства из них нам удается сохранить ногу и возможность ходить. Главной причиной успеха является использование передовых технологий и узкая специализация наших сосудистых хирургов.

KalitkoШунтирование сосудов

angioplasty2Ангиопластика и стентирование

pyatka2Закрытие постнекротических ран

pirogovМаксимальное сохранение конечности от ампутации

Симптомы интоксикации, развивающиеся у запущенных больных, требуют провести хирургическое вмешательство и удалить явное омертвение тканей пораженного участка, хотя в Инновационном сосудистом центре вылечить гангрену возможно и без большой ампутации. При сухой, а чаще влажной гангрене иногда ампутация сегмента конечности является неизбежной необходимостью с целью спасения жизни пациента или при абсолютной невозможности сохранить пораженное место, где гангрена развивается из-за отсутствия сосудов. Последний постулат все чаще опровергается нашим умением лечить гангрену. Если раньше, в нашей клинике удавалось сохранить лишь 80% конечностей при некрозах стопы и голени, то с внедрением методов микрохирургии, гибридных и пластических сосудистых вмешательств мы сохраняем уже 96% конечностей, пораженных гангреной даже при сахарном диабете.

Ампутация сейчас стала исключительной редкостью в нашей практике. Лишь при невозможности или нерациональности сохранения конечности мы проводим эти уносящие операции, которые выполняем в пределах здоровых тканей. Чаще всего мы считаем возможным не ампутировать ногу, а удалять только пораженные отделы конечности. Для этого мы всегда сначала делаем реваскуляризацию (устраняем нарушение кровообращения), а затем убираем явно мертвые ткани. Никогда не бывает при гангрене легкого пути, обычная ампутация приводит к глубокой инвалидности и быстрой смерти, а сосудистая реконструкция является очень сложным, но эффективным вмешательством при любом виде гангрены.

Гибридная хирургия в лечении сухой гангрены без ампутации

Это совместное применение шунтирования и ангиопластики для решения задачи по восстановлению кровотока в рамках одного вмешательства. Гибридные операции проводятся в нашей клинике для достижения оптимального клинического результата при сложных сосудистых поражениях. Они расширяют возможности сосудистой хирургии и позволяют нам сохранять ногу у абсолютного большинства пациентов с гангреной. Шунт хорошо работает только тогда, когда артерия выше и ниже него хорошо проходима. Если выше шунта или ниже него имеются атеросклеротические бляшки и сужения, то в таком шунте застаивается кровь и наступает тромбоз. Шунт для лечения гангрены позволяет обойти протяженные закупорки артерий, а затем, проводя ангиографию и ангиопластику ниже шунта мы обеспечиваем беспрепятственный ток крови в стопу и пальцы. Использование подобной тактики позволило нам спасти ногу у 96% больных с угрожающей ишемией.

Прогноз после лечения гангрены

Клинический исход, к которому приводит гангрена зависит от состояния внутренних органов (сердца и почек) и формы гангрены. Причины гангрены мягких тканей в большинстве случаев связаны с процессами постепенной закупорки сосудов, которая развивается не только в артериях ног, но и в других сосудистых бассейнах (головного мозга, сердца, органов брюшной полости). Ожидаемая продолжительность жизни после реконструктивных сосудистых операций зависит от возможных сосудистых катастроф в других бассейнах (инфаркт миокарда или ишемический инсульт), однако установлен факт, что после ампутации одной ноги 70% пациентов умирает в ближайшие два года, а после успешных сосудистых операций отдаленная смертность составляет не более 10% в год.

Читайте также:  ошибки автономного отопителя вебасто таблица кодов

Источник

Синдром диабетической стопы

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «18» апреля 2019 года
Протокол №62

Синдром диабетической стопы объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических поражений и гангрены стопы.

Вводная часть

Название протокола: Синдром диабетической стопы

Код(ы)МКБ-10

Код Название
I70.2 Атеросклероз артерий конечностей
I77.8 Другие уточненные изменения артерий и артериол
I79.2 Периферическая ангиопатия при болезнях, классифицированных в других рубриках
G63.2 Диабетическая полинейропатия
G99.0 Вегетативная невропатия при эндокринных и метаболических болезнях

Дата разработки протокола: 2018 г.

Сокращения, используемые в протоколе:

ДН Диабетическая нейропатия
ДОАП Диабетическая остеоартропатия
ДР Диабетическая ретинопатия
ДНф Диабетическая нефропатия
КИНК Критическая ишемия нижних конечностей
ЛПИ Лодыжечно-плечевой индекс
МСКТ Мультиспиральная компьюторная томография
МРТ Магнитнорезонансная томография
СД Сахарный диабет
СДС Синдром диабетической стопы
УД Уровень доказательности
УЗДС Ультразвуковое дуплексное сканирование
ХБП Хроническая болезнь почек
HbA1c Гликированный гемоглобин А1с
MRSA Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
MSSA Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus
NPWT Лечение ран отрицательным давлением
ТсрО2 Транскутанное определение напряжения кислорода

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности и рекомендаций:
Уровни доказательности:

Уровень Источник доказательств
1 Проспективные рандомизированные контролируемые исследования.
Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных.
Крупные мета-анализы.
Как минимум, одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование.
Репрезентативная выборка пациентов
2 Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных.
Несколько исследований с небольшим количеством пациентов.
Хорошо организованное проспективное исследование когорты.
Мета-анализы ограничены но проведены на хорошем уровне.
Результаты непрезентативны в отношении целевой популяции.
Хорошо организованные исследования «случай-контроль»
3 Нерандомизированные контролируемые исследования.
Исследования с недостаточным контролем.
Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками.
Ретроспективные или наблюдательные исследования.
Серия клинических наблюдений.
Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию
4 Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные
Уровень Описание Расшифровка
A Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация 1 уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) Метод/терапия первой линии;
либо в сочетании со стандартной методикой/терапией
B Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация 2 уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) Метод/терапия второй линии;
либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений
C Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация 3 уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или
нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)
Нет возражений против данного метода/терапии
или нет возражений против продолжения данного метода/терапии.
Рекомендовано при отказе, противопоказании или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов
D Отсутствие убедительных публикаций 1, 2 или 3 уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском,
либо убедительные публикации 1, 2 или 3 уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой
Не рекомендовано

66876511bfca17161d882c535f5c1520

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

4240d7c2fb00f9bf965a5b9a988a9143

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация СДС [1]:

Таблица 1. Классификация по Вагнеру:

Степень Проявления
Раневой дефект отсутствует, но есть сухость кожи, клювовидная деформация пальцев, выступание головок метатарзальных костей, другие костные и суставные аномалии
1 Поверхностный язвенный дефект без признаков инфицирования
2 Глубокая язва, обычно инфицированная, но без вовлечения костной ткани
3 Глубокая язва с вовлечением в процесс костной ткани, наличием остеомиелита
4 Ограниченная гангрена (пальца или стопы)
5 Гангрена всей стопы

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Жалобы: пациенты с СДС предъявляют жалобы на парестезии, онемение, жгучие и колющие боли, нарушения ходьбы, наличие длительно незаживающего раневого дефекта (иногда множественных дефектов) на стопе (возможно на обеих стопах). Длительность существования ран может колебаться от нескольких недель до 2-6 лет. Наличие и выраженность болевого синдрома зависит от состояния периферической чувствительности (возможна гипералгезия или снижение чувствительности, вплоть до полной анестезии, вследствие диабетической сенсорной нейропатии), уровня локальной ишемии и тяжести присоединившейся инфекции.

NB! У каждого пациента с сахарным диабетом необходимо целенаправленно собрать жалобы и анамнез для выявления периферической сенсорно-моторной нейропатии, макроангиопатии, остеоартропатии нижних конечностей.

Анамнез: при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на длительность течения СД, наличие других сосудистых осложнений этого заболевания, факторы риска развития СДС (таблица 2).

Таблица 2. Диагностика форм СДС по анамнестическим данным

Нейропатическая форма Ишемическая форма
длительное течение диабета артериальная гипертония
алиментарная недостаточность гиперлипидемия
злоупотребление алкоголем курение
ранее в анамнезе: трофические язвы стоп, ампутации пальцев или отделов стопы, деформации стоп, ногтевых пластинок наличие в анамнезе ишемической болезни сердца, цереброваскулярной болезни

NB! При сборе анамнеза обратить внимание на факты, влияющие на скорость заживления раневых дефектов: коморбидные состояния (онкологические заболевания, хроническая сердечная, дыхательная, почечная недостаточность) и терапия глюкокортикоидами и иммуносупрессантами.

Физикальное обследование: осмотр нижних конечностей
При осмотре стоп и голеней необходимо обратить внимание на состояние и цвет кожных покровов, пальпаторно определить их температуру, оценить состояние ногтевых пластин. Результаты осмотра могут помочь составить первое мнение о возможной клинической форме синдрома диабетической стопы (таблица 3).

Таблица 3. Диагностика форм СДС

Нейропатическая форма Ишемическая форма
стопа теплая, отечная, кожа сухая, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления на стопах стопа холодная, кожа бледная и/или цианотичная, атрофичная, часто трещины
наличие язвенных дефектов в зонах избыточного нагрузочного давления, безболезненные «акральные некрозы», чаще с локализацией в концевых отделах (пальцы, пятка), болезненные
характерна специфичная для диабета деформация голеностопных суставов стоп, пальцев деформация пальцев стопы носит неспецифичный характер, часто перемежающаяся хромота
тактильная и температурная чувствительность нарушены, рефлексы патологические чувствительность без заметных изменений
сохранена пульсация на артериях стоп с обеих сторон пульсация на артериях стоп снижена или отсутствует

Инструментальные исследования
Оценка состояния периферического артериального кровотока
Основные:
Определение ЛПИ рекомендовано при обследовании больных СД старше 50 лет, так как снижение ЛПИ является независимым и четким фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. Его однократное определение не менее ценно и информативно, чем определение уровня липидов, холестерина, АД. Критерии оценки ЛПИ представлены в таблице 4.
Таблица 4. Оценка лодыжечно-плечевого индекса

Оценка Показатели ЛПИ
норма 0.91-1.30
незначительная обструкция 0.70-0.90
умеренный стеноз 0.40-0.69
выраженный стеноз (КИНК)
склероз Мекенберга >13

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
СДС нейропатическая форма Патологические изменения периферической нервной
системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы
Физикальное обследование (стопа теплая, отечная, кожа сухая, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления на стопах, сохранена пульсация на артериях стоп с обеих сторон) Кожа бледная или цианотичная, атрофична, часто трещины
Наличие язвенных дефектов в зонах избыточного нагрузочного давления, безболезненные) Акральные некрозы, резко болезненные
характерна специфичная для диабета деформация голеностопных суставов стоп, пальцев Деформация пальцев стопы носит неспецифичный характер
тактильная и температурная чувствительность нарушены, рефлексы патологические) Перемежающаяся хромота
УЗДГ сосудов нижних конечностей (кровоток не нарушен, нет критической ишемии) отсутствие окрашивания при исследовании в режиме цветного дуплексного картирования
СДС ишемическая форма Патологические изменения периферической нервной
системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы
Физикальное обследование (стопа холодная, кожа бледная и/или цианотичная, атрофичная, часто трещины, пульсация на артериях стоп снижена или отсутствует) стопа теплая, отечная, кожа сухая, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления на стопах, сохранена пульсация на артериях стоп с обеих сторон
«акральные некрозы», чаще с локализацией в концевых отделах (пальцы, пятка), болезненные Наличие язвенных дефектов в зонах избыточного нагрузочного давления, безболезненные
деформация пальцев стопы носит неспецифичный характер, часто перемежающаяся хромота характерна специфичная для диабета деформация голеностопных суставов стоп, пальцев
Определение чувствительности чувствительность без заметных изменений тактильная и температурная чувствительность нарушены, рефлексы патологические
ультразвуковое дуплексное сканирование артерий, ангиография (отсутствие окрашивания при исследовании в режиме цветного дуплексного картирования) кровоток не нарушен, нет критической ишемии
Читайте также:  коды для роблокса музыка 2020

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Алпростадил (Alprostadil)
Амитриптилин (Amitriptyline)
Амоксициллин (Amoxicillin)
Аторвастатин (Atorvastatin)
Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)
Ванкомицин (Vancomycin)
Гепарин (Heparin)
Ибупрофен (Ibuprofen)
Клавулановая кислота (Clavulanic acid)
Клиндамицин (Clindamycin)
Клопидогрел (Clopidogrel)
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Меропенем (Meropenem)
Метронидазол (Metronidazole)
Надропарин (Nadroparin)
Пиперациллин (Piperacillin)
Розувастатин (Rosuvastatin)
Симвастатин (Simvastatin)
Тазобактам (Tazobactam)
Трамадол (Tramadol)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Цефуроксим (Cefuroxime)
Цилостазол (Cilostazol)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)
Эртапенем (Ertapenem)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Таблица 6. Основные этапы лечения СДС

* Важным условием при выборе антибактериального препарата является предварительная оценка азотовыделительной функции почек (по скорости клубочковой фильтрации, СКФ). При СКФ 2 необходимо дозу антибактериального препарата редуцировать!

Немедикаментозное лечение

Стадия экссудации Стадия грануляции Стадия эпителизации
Альгинаты, нейтральные атравматичные повязки,
Повязки с антисептиками (ионизированное серебро, повидон-йод)
Нейтральные атравматичные, атравматичные повязки с антисептиками (повидон-йод,
ионизированное серебро), повязки на основе коллагена, губчатые/гидрополимерные
Нейтральные
атравматичные повязки

NB! Перед каждой сменой повязки рана должна быть промыта достаточным количеством (20-50 мл в зависимости от размера раны) стерильного физиологического раствора температурой 25-28 С° (УД – 2В).
NB! При наличии признаков ишемии – избегать применения мазевых повязок.

Принципы лечения в зависимости от форм СДС

Сахароснижающие препараты и инсулинотерапия (УД–А) [1,2] применяются с целью коррекции гипергликемии (согласно утвержденным клиническим протоколам «Сахарный диабет 1 типа» или «Сахарный диабет 2 типа»).

Таблица 6. Схема эмпирической антибактериальной терапии

Степень тяжести Вероятный возбудитель Препарат Дозировка Длительность
Умеренная (применяются пероральные формы антибактериальных средств) Staphylococcus aureus
(MSSA);
Streptococcus spp
Амоксициллин/клавулановая кислота

При аллергии на β-лактамные антибиотики – Клиндамицин 625 мг per os каждые 8 ч.

250мг per os каждые 12 ч.

300мг per os каждые 8 ч. 7-14 дней

Лекарственная группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Гиполипидемические препараты Розувастатин стартовая доза 5 мг или 10 мг 1 раз в сутки per os, в случае необходимости, доза может быть увеличена после 4 недель приема препарата. A
Аторвастатин стартовая доза 10 мг или 20 мг один раз в сутки. Пациенты, нуждающиеся в значительном снижении уровня ХС-ЛПНП (более 45 %), могут начинать лечение с дозы 40 мг один раз в сутки. A
Симвастатин стартовая доза 20 мг один раз в сутки. Дозировка должна быть в зависимости от уровня ЛПНП и реакции пациента на проводимое лечение. Коррекция дозы проводится через 4 недели. A
Пенициллины в комбинации с ингибитором β-лактамаз Амоксициллин/клавулановая кислота 625 мг per os каждые 8 ч. A
Цефалоспорины II поколения Цефуроксим 250мг per os каждые 12 ч. A
Салициловая кислота и ее производные Ацетилсалициловая кислота 75-325 мг/сут per os A
Ингибиторы агрегации тромбоцитов Клопидогрел 75 мг, 300 мг 1 раз в сутки перорально; A
Цилостазол 100 мг перорально, 2 раза в сутки, длительно А
НПВС Ибупрофен 400мг 1таб 2-3 раза в сутки; А
Лекарственная группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Линкозамиды Клиндамицин 300мг per os каждые 8 ч. А
Простагландины Алпростадил 20-60 мкг в/в 1-2 раза в сутки В
Прочие опиоиды Трамадол 100мг в/в или в/м, максимальная суточная доза 400мг; В
Антидепрессанты Амитриптилин 25 мг 1раз вечером. Дозу можно постепенно увеличить согласно эффекту терапии до максимум 100 мг вечером. В

Дальнейшее ведение

Профилактика СДС: необходимым условием профилактики СДС и рецидива язв стопы является обеспечение преемственности и мультидисциплинарного подхода в организации длительного наблюдения за данной категорией пациентов.
Важную роль играют процедуры профессионального подиатрического ухода, осуществляемые специально обученной медицинской сестрой в условиях кабинета диабетической стопы (УД – 2А).

Таблица 7. Категории риска развития СДС и их ведение

c7164180ace884a4823c467c4fee12a2

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента (алгоритм):
4d8dc1c9ef7b92e3dc0f5d8ac7a65653

Немедикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень

Медикаментозное лечение

Сахароснижающие препараты и инсулинотерапия (УД–А) [1,2] применяются с целью коррекции гипергликемии (согласно одобренным клиническим протоколам «Сахарный диабет 1 типа» или «Сахарный диабет 2 типа»).

Таблица 8. Схема эмпирической антибактериальной терапии в стационаре

Степень тяжести Вероятный возбудитель Препарат Дозировка Длительность
Средней степени тяжести (ступенчатая терапия или только парентеральная терапия) MSSA; Streptococcus
spp;
Enterobacteriaceae;
obligate anaerobes
Цефтриаксон

Метронидазол (в комбинации с цефтриаксоном, цефтазидимом) 1-2г в/в или в/м каждые 24 ч.
1-2г в/в или в/м каждые 12 ч.
500 мг в/в или per os каждые 12 ч.
500мг в/в каждые 12 ч.

2-4 недели Тяжелое течение (парентеральная терапия) MRSA; Streptococcus
spp;
Enterobacteriaceae;
Pseudomonas spp; Эртапенем

Ванкомицин
(при высоком риске MRSA)

При аллергии на β-лактамные антибиотики
Ципрофлоксацин +
Клиндамицин 1г в/в каждые 24 ч.
1г в/в каждые 8 ч.
4,5г в/в каждые 6ч.

400мг в/в каждые 8ч.
300 мг каждые 8 ч. 2-4 недели (при наличии остеомиелита до 6 недель)

Лекарственная группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Гиполипидемические препараты Розувастатин стартовая доза 5 мг или 10 мг 1 раз в сутки per os, в случае необходимости, доза может быть увеличена после 4 недель приема препарата. A
Аторвастатин стартовая доза 10 мг или 20 мг один раз в сутки. Пациенты, нуждающиеся в значительном снижении уровня ХС-ЛПНП (более 45 %), могут начинать лечение с дозы 40 мг один раз в сутки. A
Симвастатин стартовая доза 20 мг один раз в сутки. Дозировка должна быть в зависимости от уровня ЛПНП и реакции пациента на проводимое лечение. Коррекция дозы проводится через 4 недели. A
Цефалоспорины III поколения Цефтриаксон 1-2г в/в или в/м каждые 24 ч. A
Цефтазидим 1-2г в/в или в/м каждые 12 ч. A
Фторхинолоны Левофлоксацин 500 мг в/в или per os каждые 12 ч. A
Нитроимидазолы Метронидазол 500мг в/в каждые 12 ч. A
Карбапенемы Эртапенем 1г в/в каждые 24 ч. A
Меропенем 1г в/в каждые 8 ч. A
Пенициллины в комбинации с ингибитором β-лактамаз Пиперациллин/тазобактам 4,5г в/в каждые 6ч. A
Гликопептиды Ванкомицин 1г в/в каждые 12 ч. A
Салициловая кислота и ее производные Ацетилсалициловая кислота 75-325 мг/сут per os A
Ингибиторы агрегации тромбоцитов Клопидогрел 75 мг, 300 мг 1 раз в сутки перорально; A
Цилостазол 100 мг перорально, 2 раза в сутки, длительно А
Антикоагулянты Гепарин натрия начальная доза гепарина составляет 5000 ЕД парентерально или подкожно под контролем АЧТВ А
Эноксапарин натрия рекомендуемая доза 4 000 МЕ (40 мг), вводится 1 раз в сутки путем подкожной инъекции А
Надропарин кальция рекомендуемая доза 2850 анти-Xa МЕ в сутки (0.3 мл) вводится 1 раз в сутки путем подкожной инъекции А
Простагландины Алпростадил 20-60 мкг в/в 1-2 раза в сутки В
НПВС Ибупрофен 400мг 1таб 2-3 раза в сутки; А
Лекарственная группа Лекарственные средства Способ применения Уровень доказательности
Фторхинолоны Ципрофлоксацин 400мг в/в каждые 8ч. А
Линкозамиды Клиндамицин 300 мг каждые 8 ч. А
Простагландины Алпростадил 20-60 мкг в/в 1-2 раза в сутки В
Прочие опиоиды Трамадол 100мг в/в или в/м, максимальная суточная доза 400мг; В
Антидепрессанты Амитриптилин 25 мг 1раз вечером. Дозу можно постепенно увеличить согласно эффекту терапии до максимум 100 мг вечером. В

NB! В периоперационном периоде необходимо проводить профилактику контрастиндуцированной нефропатии. Для этого накануне вмешательства и после его проведения пациентам группы риска (хроническая болезнь почек 2 ст. и выше) отменить метформин, петлевые диуретики и ввести 1000 мл. физиологического раствора внутривенно капельно (УД – 1В).

NB! При наличии гнойно-некротического очага его первичная санация должна быть выполнена до ангиохирургического вмешательства. При наличии критической ишемии конечности не проводить хирургическую обработку раны, т.к. это может привести к расширению зоны некроза.

Дальнейшее ведение: после проведения ангиохирургического вмешательства пациент переводится на амбулаторный уровень (смотрите п. 3.3)

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

Рецензенты:
Еспенбетова Майра Жаксимановна – доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии НАО «Медицинский университет Семей».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник

Поделиться с друзьями
admin
Здоровый образ жизни: советы и рекомендации
Adblock
detector