пролапс тазовых органов мкб 10 код

Выпадение женских половых органов

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Выпадение женских половых органов

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
N 81.0 Уретроцеле у женщин
N 81.1 Цистоцеле у женщин
N 81.2 Неполное выпадение матки и влагалища
N 81.3 Полное выпадение матки и влагалища
N 81.4 Выпадение матки и влагалища неуточненное
N 81.5 Энтероцеле влагалища
N 81.6 Ректоцеле
N 81.8 Другие формы выпадения женских половых органов
N 81.9 Выпадение женских половых органов неуточненное

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые женщины.

Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи, врачи общей практики.

66876511bfca17161d882c535f5c1520

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

4240d7c2fb00f9bf965a5b9a988a9143

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация.

Рисунок 1. Pelvic Organ Prolapse Quantification

8247612c6938c49da8062db10a69053b

Все измерения для определения стадии ВЖПО производятся маточным зондом (с нанесенной сантиметровой шкалой) на гинекологическом кресле в момент максимального выхода выпадающей части, т.е. при натуживании, кашле, при давлении на переднюю брюшную стенку и при выведении заправленных во влагалище анатомических структур.

Стадирование POP-Q. Стадия устанавливается по наиболее выпадающей части влагалищной стенки. Может быть опущение передней стенки (точка Ва), апикальной часть (точка С) и задней стенки (точка Вр) таблица №1

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез (характер возникновения и проявления болевого синдрома):
· I – II стадии могут протекать бессимптомно, у некоторых пациентов возможны жалобы на дискомфорт связанный с зиянием входа во влагалище («хлопание» воздуха, задержка жидкости во влагалище), дискомфорт при половой жизни. Симптомы стрессового недержания мочи могут варьировать по количеству теряемой мочи, от незначительных до постоянного истечения.
· III – IV жалобы на чувство инородного тела, дискомфорт в сидячем положении, затруднения при опорожнении мочевого пузыря и прямой кишки. Цистит. Возможны нарушения мочеиспускания по типу обструктивной острой задержки. При длительном течение на слизистой появляются трофические язвы и грануляции. Наиболее тяжелое течение наблюдается у пациенток у которых выпавшие органы не заправляются.

Физикальное обследование:
гинекологический осмотр с определением стадийности по POP-Q

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· гинекологический осмотр на зеркалах;
· определение стадийности по POP-Q;
· бимануальное гинекологическое исследование;
· проба при натуживании на подтекание мочи (проведение пробы Вальсальва);
· мазок на онкоцитологию с шейки матки и/или изъязвленного участка;
· УЗИ органов малого таза.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Инструментальные исследования: нет

Показания для консультации узких специалистов.
· консультация онкогинеколога с целью исключения онкологической патологии.

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Таблица – 1. Дифференциальная диагностика ВЖПО

ВЖПО ШЕЕЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ МИОМАТОЗНОГО УЗЛА
Как правило, женщины старше 45 лет. Как правило, женщины репродуктивного возраста.
При гинекологическом осмотре на зеркалах шейка матки имеет нормальные или несколько удлиненные размеры. При гинекологическом осмотре на зеркалах четко определяется увеличение размеров шейки матки изменение ее нормального анатомического строения.
При измерении стадийности при РОР-Q точка D локализуется близко на расстоянии менее 6см от входа во влагалище. При измерении стадийности при РОР-Q точка D локализуется в заднем своде (карман Дугласа) на расстоянии 7-9 см от входа во влагалище.

Лечение

: Восстановление нормального анатомического расположения органов малого таза. Устранение симптомов нарушенной функции мочевого пузыря и прямой кишки.

Тактика лечения:
· на уровне ПМСП учреждений выявление пациентов с ВЖПО и подготовка к хирургическому лечению;
· при наличие противопоказаний/отказе пациента от оперативного лечения применение немедикаментозных методов.
При принятии решения о хирургическом лечении учитываются:
· потребности пациентки;
· целесообразность использования и характеристики различных аллопластических материалов;
· адекватный объем и доступ оперативного вмешательства;
· возможность проведения адекватного анестезиологического пособия.

Хирургическая операция является основным методом лечения, при ее выполнении соблюдаются основные принципы исходя из стадийности и характере анатомических изменений по POP-Q:
· репозиция структуры тазового дна и закрытие всех дефектов тазовых фасций;
· формирование входа во влагалище нормального размера;
· расположение матки (культи матки) в правильном положении по отношению к стенкам таза (т.е. достаточно высоко и без латерального смещения, без чрезмерного отклонения кпереди или кзади), сохранение необходимой подвижности половых органов.

Немедикаментозное лечение:
· вставление пессарий (приспособления для удержания в положении антеверсии патологически подвижной матки, а также для устранения опущения и выпадения матки и влагалища, для заправления ВЖПО). При длительном ношении способствуют образованию травматических трещин и трофических язв влагалища.

Медикаментозное лечение:

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
· эстриол в виде свечей/мази по 2мг местно 2-3 раза в неделю за две недели до хирургического лечения, у женщин в перименопаузе или менопаузе.
Не является самостоятельным методом лечения ВЖПО.(УД –IA) [2].

Другие виды лечения: нет

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
К основными видами операций можно отнести следующие:
· кольпоперинеолеваторопластика (операция, направленно на укрепление тазового дна собственными тканями и уменьшение размеров влагалища);
· операции с применением модификаций укорочения и укрепления связок матки (круглых, кардинальных, крестцово-маточных) за счет сшивания их между собой и/или фиксации матки за дно к передней брюшной стенке;
· операции с жесткой фиксацией выпавших органов (матки, влагалища, уретры и шейки мочевого пузыря) к стенкам таза (к лобковым костям, к крестцовой кости, обтурационному отверстию, сакроспинальной связке и т.д.) с использованием аллопластических материалов (синтетических протезов);
· операции, направленные на частичную облитерацию влагалища (срединная кольпорафия Нейгебауэра-Лефора, влагалищно- промежностный клейзис-операция Лабгардта);
· гистерэктомии (с одноименной передней кольпорафией и кольпоперинеолеваторопластикой).

Читайте также:  крестовина карданного вала код тн вэд

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
· 0-I стадия по POP-Q при гинекологическом осмотре, в течение 5 лет после оперативного лечения;
· устранение симптомов нарущение функции мочевого пузыря и прямой кишки в течение 5 лет после оперативного лечения;
· удовлетворенность пациентки проведенным методом лечения.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Профилактика

Профилактические мероприятия:
· упражнения Кегеля при ОЖПО и ВЖПО (УД-IА) [6];
· адекватное хирургическое лечение родового травматизма.

Дальнейшее ведение:
· пациенты после оперативного лечения ВЖПО наблюдаются в учреждениях ПМСП дважды в год с проведением гинекологического осмотра на зеркалах, бимануального гинекологического исследования;
· проба при натуживании на подтекание мочи (проведение пробы Вальсальва);
· УЗИ органов малого таза.

Информация

Источники и литература

Информация

1) Коркан Ануар Иванович доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории.
2) Тулетова Айнур Серикбаевна PhD, АО «Медицинский университет Астана», ассистент кафедры акушерства и гинекологии, врач первой категории.
3) Сармулдаева Шолпан Куанышбековна кандидат медицинских наук, и.о. заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории.
4) Садвакасова Шынар Муратовна кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №1 РГП на ПХВ «Казахского Национального Медицинского Университета имени С.Д. Асфендиярова», врач акушер-гинеколог высшей категории.
5) Гурцкая Гульнар Марсовна Кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры общей фармакологии, врач клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты: Рыжкова Светлана Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории, заведующая курсом по акшерству и гинекологии факультета усовершенствования врачей РГКП «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник

Опущение органов малого таза

Опущение органов малого таза — патология, развивающаяся при ослаблении естественной поддержки внутренних органов. У женщин это приводит к смещению матки, мочевого пузыря, прямой кишки в полость влагалища или за его пределы. Альтернативное название патологии — пролапс органов малого таза.

По статистике, опущение органов малого таза чаще беспокоит женщин в период постменопаузы, но не исключены случаи возникновения патологии у молодых девушек. Риски увеличиваются после родов. Незначительное смещение внутренних органов диагностируется почти у 50% женщин после беременности. Из них только 10-20% обращаются к врачу с жалобами на симптомы генитального пролапса.

Специалисты делят опущение органов малого таза на три большие группы в зависимости от выпадающей структуры:

У каждой формы патологии свои специфические признаки. Их интенсивность зависит от степени смещения или выпадения органов малого таза.

prolaps matki rektocele

Симптомы опущения органов малого таза

Симптомы опущения органов малого таза зависят от органа, вовлеченного в патологический процесс. Как правило, патология диагностируется не по одному признаку, а по их комплексу.

При смещении матки у женщин наблюдаются:

На ректоцеле указывают такие симптомы как:

Наиболее широкий спектр признаков вызывает опущение органов малого таза, затрагивающее мочевой пузырь.

У женщин диагностируются следующие симптомы:

Общий симптом для любого типа пролапса у женщин — чувство инородного предмета в зоне промежности. Именно этот признак чаще остальных становится поводом для обращения к врачу.

Причины пролапса у женщин

Опущение органов малого таза развивается у женщин на фоне повреждения фасций и связок. Поддерживающий аппарат не может полноценно выполнять свою функцию, из-за чего происходит смещение внутренних структур. В норме мышечные волокна окружают мочевой пузырь, матку, нижние отделы кишечника, предотвращая их деформацию и выпадение, но по ряду причин мускулатура может ослабевать.

Единую причину пролапса женских половых органов назвать сложно. Врачи предполагают, что ослабление связок и опущение органов малого таза связано с влиянием целого комплекса факторов, которые могут сочетаться друг с другом.

Опущение органов малого таза, сопровождающееся выраженной симптоматикой, — состояние, требующее диагностики и лечения. Все процедуры в комфортных условиях проводятся в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина.

Диагностика опущения органов малого таза

Диагностировать опущение органов малого таза в домашних условиях сложно, так как признаки могут указывать на другие заболевания, в частности, хронический запор, непроходимость кишечника, обострение цистита. Для выбора верной тактики лечения нужно обратиться к специалисту.

Чтобы выявить пролапс женских половых органов достаточно гинекологического осмотра. Для уточнения диагноза «опущение органов малого таза» врач проведет ряд дополнительных проб — попросит пациентку покашлять или потужиться. В ходе обследования выявляется степень пролапса, вовлеченные структуры тазовой области, пострадавший участок влагалища — передняя или задняя стенка.

На основании полученных данных специалист выбирает метод лечения. На принятие решения также повлияет причина патологии. К примеру, если опущение органов малого таза возникло сразу после родов и не причиняет неудобств, то допускается выжидательная тактика. Если же признаки смещения выражены ярко, необходимо лечение.

Читайте также:  найти характеристики авто по вин коду

Тактика терапии

Опущение органов малого таза протекает индивидуально у каждой женщины, поэтому при выборе метода лечения важен индивидуальный подход. Такого принципа придерживаются врачи в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина, где прием ведут специалисты с высшей категорией.

Опущение органов малого таза корректируется двумя способами — консервативным и хирургическим. Первый вариант предполагает лечение без операции. Он применяется в нескольких случаях:

Консервативная терапия подразумевает установку урогинекологического пессария — силиконового изделия, фиксирующего связки, мочевой пузырь, матку в анатомически правильном положении. Пессарий поддерживает стенки влагалища и шейку матки, предотвращает самопроизвольное мочеиспускание при чихании и кашле, устраняет дискомфорт, который вызывает опущение органов малого таза.

Дополнительно при пролапсе 1-2 степени врач может порекомендовать гимнастику для укрепления мускулатуры тазового дна. Хороших результатов позволяют добиться БОС-терапия и упражнения Кегеля, но важно понимать, что консервативное лечение не устраняет проблему полностью, а лишь предотвращает ее быстрое прогрессирование и избавляет от неприятных симптомов. Чтобы полностью вылечить опущение органов малого таза требуется хирургическое вмешательство.

Консервативный подход к лечению предполагает коррекцию образа жизни. Опущение органов малого таза не будет беспокоить, если устранить провоцирующие патологию факторы. В первую очередь необходимо отказаться от непосильного физического труда и интенсивных тренировок. Потребуется контроль массы тела, чтобы не допустить ожирения.

При пролапсе 3-4 стадии с выпадением и ярко выраженными симптомами показано оперативное лечение. Опущение органов малого таза корректируется при помощи методик реконструкции тазового дна. Это минимально инвазивная органосохраняющая операция с доступом через влагалище. Плюс лечения — надежная фиксация структур малого таза, кишечника, мочевого пузыря в анатомически правильном положении.

В НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина проводятся операции методом лапароскопической сакрокольпопексии, а также коррекция при помощи установки сетчатых имплантов, заменяющих естественные соединительные ткани. Если у женщины диагностировано опущение органов малого таза, методика выбирается консилиумом врачей. При своевременном обращении специалисты дают благоприятный прогноз.

Филиалы и отделения, в которых лечат опущение (пролапс) органов малого таза

НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

uroline

ОТДЕЛЕНИЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ И ОНКОЛОГИИ
Анатолий Николаевич Грицай –д.м.н., профессор, заведующий отделением реконструктивно-пластической гинекологии и онкологии

Источник

Пролапс тазовых органов мкб 10 код

organy taza

Ректоцеле по аналогии с цистоцеле называют «опущением задней стенки влагалища». Наиболее характерные жалобы при ректоцеле: запоры, трудности при опорожнении прямой кишки (необходимость «вправлять влагалище»), нарушения мочеиспускания, чувство инородного тела в промежности.

prolaps3 prolaps4

Консервативное лечение

pessariiТренировка мышц тазового дна, непосредственно не задействованных в патологическом процессе, в лечении рассматриваемой патологии практически бессмысленна. Более того, данные упражнения могут даже ухудшить ситуацию.
В качестве паллиативной меры возможно применение пессариев – устройств, которые устанавливаются во влагалище в виде «распорок» и, тем самым, предотвращают его выпадение (см.Рис.19). Подобный подход, естественно, не приводит к излечению, позволяя лишь временно улучшить состояние пациентки. Кроме того, далеко не все женщины хорошо переносят эти устройства: часто развивается выраженное воспаление (реакция слизистой влагалища на инородное тело), делающее невозможным применение подобных изделий.
В последнее время стали появляться различные методики воздействия лазером на стенки влагалища. По мнению фирм-производителей аппаратуры и косметологических клиник, подобный подход способен привести к уменьшению степени опущения за счет рубцевания тканей. Доказательной базы для этой методики нет. Даже если она и работает – ее применение возможно только на очень ранних стадиях заболевания, когда, как правило, лечение вообще не требуется.

Хирургическое леч ение

metodi fiksacii kupola

Основным методом лечения ПТО является хирургическое вмешательство. Существуют сотни различных операций. Но мы рассмотрим только те, которые применяются чаще всего и описаны в международных рекомендациях.

Самыми лучшими, как правило, считаются операции, которые в наибольшей степени направлены на основные звенья патологического процесса. При ПТО – это повреждение связок и фасций тазового дна. Поэтому наиболее физиологичным является восстановление поврежденных структур. Для этого существуют два пути: первый – реконструировать связки и фасции, то есть «зашить» места дефектов при помощи хирургических нитей (пластика собственными тканями); второй – заместить поврежденные структуры синтетическими или биологическими имплантатами (протезирующая пластика). Оба указанных подхода хороши, но для каждого из них есть показания и противопоказания. То есть метод проявит себя «во всей красе» только при условии корректного применения: «там, ГДЕ надо» и, естественно, «так, КАК надо».

Два слова о протезирующей пластике тазового дна. Принцип действия синтетических сетчатых эндопротезов очень прост. Они устанавливаются в те зоны, где требуется формирование новой связки взамен поврежденной. После чего имплантаты «прорастают» собственными тканями пациентки. То есть синтетические сетки являются, по-сути, матрицами для формирования «неофасций».
При «полном» или «неполном» выпадении матки во многих стационарах как в РФ, так и в мире, специалисты нередко рекомендуют «избавиться от ненужного органа и решить проблему раз и навсегда». Если сама матка при этом здорова, подобное заявление по современным представлениям абсурдно. Во-первых, матка не является причиной пролапса. Причина пролапса – повреждение связочного и фасциального аппарата тазового дна. Вместе с маткой, как правило, выпадают мочевой пузырь, прямая кишка, петли тонкой кишки. По этой логике надо убирать и все указанное. Во-вторых, к матке фиксируются все связки тазового дна. Удаляя этот орган, надо понимать, что риск выпадения культи влагалища при правильной технике операции составляет не менее 20% (см. Рис. 18). В-третьих, маточные артерии, которые перевязываются при удалении органа, кровоснабжают не только матку, но и связочные структуры тазового дна, а также влагалище. А нарушение кровоснабжения никогда не может быть позитивным фактором. В-четвертых, матка – очень важный орган для женщины в психологическом плане. Не говоря уже о том, что данный орган важен и в полноценной половой жизни.
Таким образом, если есть возможность, матку однозначно лучше сохранить. При возникновении же онкологических заболеваний ее всегда можно удалить. Тем более, что в постменопаузе, когда чаще всего приходится иметь дело с ПТО, риск злокачественных процессов в матке/шейке матки уже совсем невысок.
Существует великое множество способов фиксации купола влагалища. Причина тому – недостаточная эффективность каждого из них. На Рис.20 представлены наиболее часто применяющиеся операции, выполняемые влагалищным доступом: крестцово-маточная фиксация (кольпосуспензия по McCall) и крестцово-остистая фиксация.

Читайте также:  коды на музыку в роблокс miyagi

kultya shm

По данным литературы, при корректном исполнении (!) указанные методики обеспечивают эффективность порядка 80%. На первый взгляд это очень неплохо. Однако надо понимать, что правильная техника подобных операций непроста, и существуют серьезные риски. Для первой операции – это повреждение (перегиб) мочеточников, которые располагаются в непосредственной близости от крестцово-маточных связок и вынуждают хирургов из опасения накладывать очень «скромные» швы, которые не всегда позволяют осуществлять эффективную профилактику ПТО.
Относительно широкое применение в мире получила сакрокольпопексия (фиксация влагалища к крестцу, точнее, к скелетным связкам на его передней поверхности с помощью синтетического сетчатого эндопротеза) – см. Рис. 21. На сегодняшний день данная операция в основном выполняется лапароскопически. Она предполагает надвлагалищную ампутацию матки (шейка матки сохраняется), после чего к культе шейки, передней и задней стенкам влагалища, а также в ряде модификаций – к мышцам тазового дна подшивается хирургическая сетка, которая другим концом фиксируется к крестцу. В итоге влагалище оказывается «подвешенным», и за счет этого держится внутри.
Эффективность промонтопексии в лечении апикального «верхнего» пролапса (выпадения матки) весьма высока – порядка 80-90% (естественно, в руках профессионалов высокого уровня). Существенным ограничением данной операции можно считать ее не столь высокую эффективность при опущении передней и задней стенок влагалища (при цистоцеле и ректоцеле). Продолжительность операции составляет около 3 часов. При этом пациентка находится в положении Тренделенбурга – лежит вниз головой под углом порядка 30 градусов, с брюшной полостью, наполненной углекислым газом под давлением 12 мм. рт.ст. Безусловно, выполнение данной операции требует хорошего состояния здоровья пациентки. Все манипуляции происходят внутри брюшной полости в непосредственной близости от прямой (сигмовидной) кишки, тонкого кишечника, мочеточников, сосудов и нервов малого таза. Кроме того, есть риск эрозии стенки влагалища в месте контакта с эндопротезом (около 2-4%). Согласно современным рекомендациям, данную операцию можно считать методом выбора для относительно молодых пациенток, у которых превалирует изолированное опущение матки.
Все современные технологии (Elevate, Пелвикс, Calistar и др.), предполагающие использование синтетических эндопротезов для реконструкции тазового дна сразу во всех отделах: верхнем (опущение матки), переднем (опущение мочевого пузыря – цистоцеле) и заднем (опущение прямой кишки, петель тонкой кишки – ректоцеле и энтероцеле), основаны на принципах ЗИВС. «Главными» точками фиксации указанных имплантатов являются мощные скелетные крестцово-остистые связки (см. Рис. 23.). Остальные точки фиксации определяются в зависимости от задачи. Так, если речь идет о выпадении передней стенки влагалища (цистоцеле), то дополнительными точками фиксации становятся обтураторные мембраны в передне-медиальном отделе.
kolporafiyaХочется еще раз акцентировать внимание читателя на том, что описанные выше фигурные эндопротезы для реконструкции тазового дна влагалищным доступом, не являются чем-то экстремально инновационным. Они представляют собой результат эволюции влагалищных технологий лечения ПТО. Их преимущества в том, что они способны замещать собой функцию не только крестцово-маточных связок (устранение опущения матки), но и лобково-шеечной фасции (устранение цистоцеле), а также ректо-вагинальной фасции (устранение ректоцеле). При этом необходимо помнить, что их применение целесообразно только при 3 и 4 степенях ПТО, то есть при выраженном опущении и выпадении тазовых органов в результате полного (или почти полного) разрушения собственного связочного и фасциального аппаратов пациентки. В тех же ситуациях, когда собственные связки и фасции повреждены лишь частично, применение «больших сеток» совершенно не оправдано и даже вредно. Необходимо либо изолированное использование собственных тканей для реконструкции, либо применение комбинированных методик с минимальным количеством «синтетики». (см. Рис. 24 и Рис. 25).
Традиционные реконструктивные операции, такие как передняя и задняя кольпорафии (буквальный перевод – «наложение швов на влагалище») способны обеспечить отличные результаты при условии относительной сохранности собственного связочно-фасциального аппарата у пациентки. Швы, наложенные прецизионно в зонах дефектов, максимально малотравматично и физиологично избавляют пациентку от анатомического дефекта и жалоб. Однако, данный подход крайне малоэффективен при выраженных формах ПТО. По данным многочисленных рандомизированных исследований (обзор Кохрейн по ПТО от 2013 г.), которые сравнивали применение передней кольпорафии с влагалищной имплантацией хирургических сеток при цистоцеле 3-4 ст., выяснилось, что после использования традиционного подхода частота рецидивов была в 3 раза выше.
В заключение можно сказать, что реконструктивная хирургия тазового дна – очень специфическая область, требующая глубокого понимания анатомии и функции тазовых органов, а также уверенного владения как «сеточными», так и «традиционными» операциями. Знания делают врача свободным в выборе метода лечения, а пациента – довольным результатами.

Источник

Поделиться с друзьями
admin
Здоровый образ жизни: советы и рекомендации
Adblock
detector