Астма и ринит взаимосвязь

Полипозный риносинусит и бронхиальная астма: взаимосвязь и лечение

Несмотря на очевидные достижения последнего десятилетия в области фармакотерапии бронхиальной астмы (БА), врачи нередко сталкиваются с пациентами, у которых казалось бы оптимальное лечение, соответствующее современным рекомендациям, не приводит к желаемым

Несмотря на очевидные достижения последнего десятилетия в области фармакотерапии бронхиальной астмы (БА), врачи нередко сталкиваются с пациентами, у которых казалось бы оптимальное лечение, соответствующее современным рекомендациям, не приводит к желаемым результатам: сохраняются симптомы заболевания, потребность в короткодействующих бета-агонистах (КДБА), сниженная толерантность к физической нагрузке и, как результат, — низкое качество жизни. Помимо возможных дефектов фармакотерапии одной из важных причин недостаточной эффективности лечения БА является коморбидная патология и, в частности, сопутствующие заболевания верхних дыхательных путей: аллергический ринит (АР), синусит и полипозный риносинусит (ПРС) [1, 2, 3].

Взаимосвязи АР и БА в последнее десятилетие уделяется очень большое внимание. Достаточно сказать, что экспертами ВОЗ разработана программа ARIA (Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму) [1], всесторонне освещающая эту проблему, в том числе и вопросы эффективного лечения АР, сочетающегося с БА. Крупное отечественное многоцентровое эпидемиологическое исследование НАБАТ (НАциональное исследование Бронхиальной Астмы Тяжелого течения) подтвердило, что АР оказывает неблагоприятное влияние на течение в том числе и тяжелой БА [4]. Наконец, следует привести данные Crystal-Peters J. et al. [5], показавших на материале более четырех с половиной тысяч больных, что терапия АР сокращает почти в три раза частоту обострений БА.

В отличие от АР взаимоотношениям ПРС и БА уделяется гораздо меньше внимания. Вместе с тем ПРС относится к широко распространенным заболеваниям, а его частая ассоциация с БА выводит эту патологию за рамки только оториноларингологии, обусловливая междисциплинарной подход с участием ЛОР-специалистов, пульмонологов, аллергологов. Популяционные исследования, проведенные в различных странах, свидетельствуют о наличии ПРС у 1–2,7% населения, а среди обращающихся к оториноларингологам или аллергологам удельный вес пациентов с ПРС составляет 4–5% [6,7]. У больных БА частота ПРС значительно выше, чем в популяции, составляя 7–15% и, наоборот, среди пациентов с ПРС астма диагностируется в 29–70% случаев [8, 9]. Однако только частым сочетанием ПРС и БА проблема их коморбидности не исчерпывается. Хорошо известная связь между этими заболеваниями длительное время рассматривалась с позиции ринобронхиального рефлекса, что определяло целесообразность полипэктомий при БА. Современные данные, касающиеся механизмов воспаления при ПРС и, прежде всего, активной роли эозинофилов и провоспалительных цитокинов, дополнили и углубили представления о патогенезе ПРС и его взаимосвязях с БА.

Несмотря на значительное количество опубликованных материалов, вопросы этиологии ПРС во многом остаются нерешенными. Имеющиеся в настоящее время сведения о возможных причинах и патогенетических механизмах развития ПРС позволяют считать его многофакторным заболеванием. В качестве этиологически значимых факторов рассматриваются врожденные или приобретенные нарушения мукоцилиарной системы, местный иммунодефицит, инфекция, в том числе вирусная, бактериальная, грибковая. Большое число работ посвящено роли аллергии в патогенезе ПРС, и хотя не все исследователи отводят ей значимую роль, в ряде публикаций придается существенное значение аллергии в развитии данного заболевания [10, 11]. Наши исследования также подтверждают возможную роль аллергии при ПРС у значительной части больных [12]. При обследовании 112 пациентов, включающем назальные провокационные тесты с различными аэроаллергенами, аллергический характер заболевания был подтвержден в 62,4% случаев. При этом у 42,8% больных респираторная аллергия сочеталась с непереносимостью Аспирина. В целом же непереносимость ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов среди больных ПРС составила 61,6%.

Характеризуя патогенез ПРС, следует отметить, что, независимо от его этиологии, ключевое значение принадлежит эозинофильному воспалению. В рекрутировании и активировании эозинофилов основная роль отводится цитокинам (IL-5, IL-3, ФНО-a), под влиянием которых происходит активация эозинофилов в костном мозге, ингибирование их апоптоза, увеличение ими продукции провоспалительных медиаторов и, в частности, эозинофильного катионного протеина [13, 14]. Важное значение придается также дисбалансу ферментных систем, регулирующих метаболизм арахидоновой кислоты. Нарушение обмена арахидоновой кислоты сопровождается накоплением в слизистой оболочке носа лейкотриенов, простагландинов, тромбоксанов, фактора некроза опухоли (ФНО-a) и некоторых хемокинов, которые, в свою очередь, стимулируют миграцию в очаг воспаления эозинофилов, нейтрофилов, базофилов, лимфоцитов. Являясь источником провоспалительных медиаторов, обладающих выраженным токсическим действием на мерцательный эпителий, активированные клетки играют важную роль в персистировании воспалительных изменений при ПРС.

Показано, что медиаторы воспаления, продуцируемые эозинофилами и другими эффекторными клетками в полипозной ткани, могут инициировать или усиливать воспаление в нижних дыхательных путях, формируя или усиливая тем самым бронхиальную гиперреактивность. Предполагается, что своего рода «воспалительный ринобронхиальный рефлекс» может быть обусловлен либо гравитационными механизмами попадания назального содержимого в нижние отделы дыхательных путей, либо за счет системного эффекта цитокинов, способствующих вторичному рекрутированию эозинофилов и других клеток воспаления в бронхиальное дерево [2]. Приведенные данные хорошо согласуются с известными клиническими особенностями астмы, сочетающейся с ПРС: тяжелым, часто неконтролируемым течением и резистентностью к терапии [15].

Для оценки возможного влияния ПРС на течение БА нами проведено сравнительное исследование в 2 группах больных. В 1-ю группу вошли 84 больных с тяжелым персистирующим течением БА без ПРС и во 2-ю — 47 больных, аналогичных по степени тяжести астмы, но с сопутствующим ПРС. Полученные результаты показали, что на фоне ПРС у больных достоверно чаще регистрируются симптомы БА и ее обострения, больные с ПРС чаще и на более продолжительный срок госпитализируются, им чаще назначаются системные кортикостероиды (СКС), в том числе и на постоянной основе (рис. 1). Таким образом, проведенное исследование хорошо согласуется с представлениями о том, что ПРС в значительной степени утяжеляет течение БА, увеличивает частоту и выраженность ее симптомов, способствует формированию стероидозависимого фенотипа заболевания.

Представление о ключевой роли воспаления в патогенезе ПРС явилось предпосылкой для его лечения топическими назальными кортикостероидами (НКС). Контролируемые исследования, основанные на клинико-функциональных, эндоскопических и рентгенологических методах оценки, доказали их высокую эффективность. Более того, сравнительные исследования эффективности хирургического и медикаментозного лечения ПРС показали, что во многих случаях терапия НКС может рассматриваться как альтернативный метод лечения [16, 17]. Только отсутствие эффекта от полноценной консервативной терапии должно являться показанием для оперативного лечения, которое, в свою очередь, должно дополняться НКС [6, 18].

Как показали наши наблюдения, на фоне применения Фликсоназе (флутиказон) наблюдается статистически достоверное снижение наиболее выраженных симптомов ПРС [19]. В значительной степени это касается проявлений назальной обструкции, которая после лечения регистрировались в 12 раз реже, уменьшения частоты и интенсивности патологических выделений из носа (в 9 раз), парестезий в полости носа, чихания, глазных симптомов (в 1,5–2 раза). Следует подчеркнуть, что регресс субъективной симптоматики в процессе лечения ПРС сопровождается положительной динамикой показателей назальной вентиляции. При этом наблюдалось увеличение в 1,5 раза объемного и скоростного назальных потоков и двукратное снижение носового сопротивления (р

Б. А. Черняк, доктор медицинских наук, профессор
И. И. Воржева, кандидат медицинских наук, доцент
ИГИУВ, Иркутск

Источник

Лечите ринит — не будет астмы

Бронхиальная астма — хроническое вариабельное заболевание бронхов, которое может иметь разное течение, в том числе и тяжелое. Но благодаря современным медицинским препаратам и правильному образу жизни можно добиться того, чтобы оно не ограничивало повседневную жизнь.

Сегодня на наши вопросы об этом заболевании отвечает главный внештатный специалист по аллергологии-иммунологии управления здравоохранения г. Челябинска, врач высшей категории Ирина Жеребцова.

— Ирина Александровна, бронхиальная астма осложняет жизнь достаточно большому количеству людей. Постоянное использование ингаляционных препаратов, невозможность «без оглядки» насладиться цветочным запахом, страх приступов. Возрастающая техногенность нашего мира приводит к росту этой заболеваемости?

— Начнем с определения, бронхиальная астма (БА) — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое проявляется периодическими приступами затрудненного дыхания, удушья, кашлем. Приступы удушья — самый специфический признак астмы. Распространена она широко, примерно 10 процентов населения в мире страдает этим заболеванием. В России несколько меньше — около пяти процентов, но распространенность мы оцениваем по обращаемости, а не по исследованиям.

По этой причине возникает и две проблемы в лечении бронхиальной астмы: с одной стороны, наблюдается гиподиагностика заболевания, поскольку больные к нам не обращаются или астма у них протекает под маской хронического бронхита, с другой стороны — гипердиагностика, когда пациентам с хроническими бронхитами выставляется астма. При этом бронхиальная астма — одно из немногих заболеваний, по которым снизилась смертность. Это подтверждают и данные ВОЗ, и статистика в наших регионах, и в Челябинске в том числе. Связано это с современными методами лечения. Хотя сама заболеваемость астмой растет, но она контролируется. Основная цель в лечении — это и есть достижение контроля над заболеваемостью.

Читайте также:  Если слизи в мазке большое количество

— Что конкретно это означает?

— Это значит, что на фоне какой-либо терапии или даже при ее отсутствии пациент не должен ощущать тяжести своего заболевания, пользуясь при этом препаратами «скорой помощи», как мы их называем, которые снимают приступы удушья. В рамках международной программы GINA «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы», появившейся в России в 1993 году, в мире регулярно пересматриваются подходы к лечению и профилактике бронхиальной астмы на основе новейших достижений в области медицины и фармакологии. Основная роль в предотвращении обострений заболевания отводится ингаляционным кортикостероидам.

— Все-таки в основном астма имеет аллергическую природу?

— По международной классификации существуют аллергические, неаллергические и смешанные формы этого заболевания. Неаллергической бронхиальной астмой занимаются пульмонологи, мы занимаемся аллергическими формами. При постановке диагноза впервые выявленной астмы обязательна консультация аллерголога. В настоящее время в GINA-2014 изменено определение БА, подчеркнуто, что это вариабельное заболевание, выделены и другие формы астмы в сочетании с патологией и состояниями, например: астма и ожирение, поздно начавшаяся астма и т. д. Эти варианты выделены, чтобы более точно подобрать индивидуальную терапию нашим пациентам.

— В чем суть лечения бронхиальной астмы?

— Основной метод лечения бронхиальной астмы — это ингаляционные кортикостероиды. Наши препараты содержат не половые, как многие пациенты думают, а гормоны надпочечников, причем в дозах, измеряемых микрограммами. Замечу, что доза таблеток обычно измеряется в миллиграммах или даже граммах, причем действуют таблетки практически на все внутренние органы, а ингаляционные препараты действуют на слизистую бронхов, их всасывание в кровь в гораздо меньше, нежели при применении таблеток. Этими ингаляионными препаратами мы лечим на протяжении уже сорока лет. За это время доказана их высокая эффективность как противовоспалительных препаратов и безопасность, побочных действий у них практически нет, они назначаются и детям с двухлетнего возраста.

Комплексная терапия предполагает применение и других препаратов. Продолжительность лечения от трех месяцев до года, сроки врач определяет индивидуально. Симптоматическое лечение заключается в применении препаратов, снимающих приступы удушья, и определенные группы пациентов ими пользуются. Однако если пользоваться только такими препаратами и не лечить само заболевание, а бронхиальная астма развивается очень медленно, то в итоге можно получить изменение строения дыхательных путей на клеточном уровне, и тогда мы уже помочь не сможем. Не довести заболевание до такого состояния вполне возможно, вовремя обратившись к специалисту и получив полный курс лечения.

— Выставить диагноз и назначить соответствующую терапию может только врач-аллерголог? Однако не всегда можно сразу попасть к нему на прием.

— Диагноз «бронхиальная астма» может выставить и врач-терапевт, как и назначить необходимое лечение. Аллергологи и пульмонологи берут на себя больных, которые плохо поддаются стандартно назначаемой терапии. При этом стандарт — это, конечно, не какое-то одно лекарство, у нас существуют национальные рекомендации, и терапевты обладают достаточными знаниями, чтобы понять клинику и ориентироваться в назначениях.

Конечно, терапевт направит пациента к аллергологу или пульмонологу, и при необходимости будет проведено дообследование. А вообще, как я уже говорила, впервые выявленную аллергию мы берем на себя. Пациент наблюдается у нас 3 — 5 лет, и если динамика положительная, методы и средства лечения отработаны, он остается под наблюдением терапевта. Всех детей с бронхиальной астмой наблюдает детский аллерголог.

— Существует ли предрасположенность к бронхиальной астме, кого можно отнести к группам риска?

— Аллергическая бронхиальная астма имеет генетическую предрасположенность, но, кроме того, существуют еще и экзогенные факторы — это факторы окружающей среды. Больший риск имеют люди, трудовая деятельность которых связана с вредными производствами, курящие. В течении заболевания есть возрастные особенности. Например, бронхо-обструктивный синдром, появляющийся в детстве, с возрастом может проходить, и тогда диагноз астмы неправомочен.

— Как начинается бронхиальная астма?

— Чаще всего она начинается с ринита — в 90 процентах случаев, но зачастую люди сами лечатся всевозможными каплями, к нам не приходят, и лет через пять у них развивается астма. Поэтому первая профилактическая мера — своевременное лечение носа. Все наши назначения, в том числе и проведение аллергенспецифической иммунотерапии, направлено на то, чтобы не дать развиться бронхиальной астме. Доказано: лечишь ринит — не будет астмы. Основным признаком бронхиальной астмы является также повышенная чувствительность бронхов к любому раздражителю. Ведущую роль в обострении аллергической бронхиальной астмы играет контакт с аллергенами.

— Выявить источник аллергии — это главное?

— Да, наша задача — выявить источник, но аллергообследования в острый период мы не делаем. В период обострения назначается стандартное лечение аллергической или неаллергической астмы. Подтверждает диагноз аллергической астмы определение специфических иммуноглобулинов «Е». Аллерген, попавший в бронхи, вступает в контакт именно с ним, что вызывает цепь реакций и приступ удушья. Определить аллерген можно двумя путями — кожными аллергопробами, которые проводятся в аллергокабинетах, либо расширенными лабораторными исследованиями, которые при необходимости мы рекомендуем сделать пациентам.

— Поддается ли бронхиальная астма полному излечению?

— Нет, это диагноз хронический. Но течение астмы может быть контролируемо, с большими периодами ремиссии. Есть возрастные особенности аллергической астмы, допустим, в детстве мальчик болел, годам к 15 — 17 он прекрасно себя чувствует, но в армию с таким диагнозом его не возьмут. И это оправданно: при повышенной нагрузке либо в экстремальной ситуации — стресс, резкий запах — у такого молодого человека может развиться приступ бронхиальной астмы.

С возрастом диагноз не снимается и остается пожизненным. Течение астмы может быть разным, но повышенная чувствительность бронхов у таких пациентов сохраняется всю жизнь. Обострения в 50 процентах случаев возникают при респираторно-вирусной инфекции, контакте с аллергенами и так называемыми триггерами — это наша атмосфера, резкие запахи, курение, состояние стресса.

— Какие еще симптомы могут говорить о начинающемся заболевании?

— Если появился ринит и человек ежедневно закапывает капли в нос или делает это хотя бы два раза в неделю, чтобы спокойно спать, это уже плохой диагностический признак, такой ринит может быть предвестником астмы. Если при выходе на холод, после смеха, при контакте с резкими запахами появляется подкашливание, и это становится системой, то также есть повод обратиться к специалисту. Таким поводом является и длительный, не проходящий в течение месяца кашель после простуды.

— А если появилась реакция на контакт с животными — это тоже может говорить о начале заболевания?

— Это может быть реакцией на конкретный аллерген, и если контакт исключить, то и реакция исчезнет. Это самые легкие формы, которые могут и не требовать специфического лечения, главное — убрать источник аллергии.

— Что важно помнить астматикам?

— Вести такой образ жизни, чтобы не доводить заболевание до обострения — исключить контакт с аллергенами, профилактировать ОРВИ, в том числе и посредством вакцинации, выполнять назначения врача по приему лекарственных препаратов. И тогда заболевание не будет вызывать больших проблем.

Источник

Бронхиальная астма и сопутствующие заболевания: в фокусе аллергический ринит Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Н.М. Ненашева

Бронхиальная астма (БА) – заболевание, характеризующееся высокой частотой сопутствующих болезней и коморбидных состояний. Зачастую именно наличие сопровождающего заболевания приводит к утяжелению и неконтролируемому течению БА. Первенство по час тоте ассоциации с БА принадлежит риниту, и прежде всего аллергическому риниту (АР). И хотя этот факт хорошо известен, он по-прежнему недооценивается и врачами, и пациентами. Цель статьи – продемонстрировать влияние АР на БА и рассмотреть современные возможности терапии АР, что особенно важно в свете приближающегося сезона поллинации.

Текст научной работы на тему «Бронхиальная астма и сопутствующие заболевания: в фокусе аллергический ринит»

Бронхиальная астма и сопутствующие заболевания: в фокусе аллергический ринит

Кафедра клинической аллергологии Российской медицинской академии

последипломного образования, Москва

Бронхиальная астма (БА) — заболевание, характеризующееся высокой частотой сопутствующих болезней и коморбидных состояний. Зачастую именно наличие сопровождающего заболевания приводит к утяжелению и неконтролируемому течению БА. Первенство по частоте ассоциации с БА принадлежит риниту, и прежде всего аллергическому риниту (АР).

И хотя этот факт хорошо известен, он по-прежнему недооценивается и врачами, и пациентами. Цель статьи — продемонстрировать влияние АР на БА и рассмотреть современные возможности терапии АР, что особенно важно в свете приближающегося сезона поллинации. Ключевые слова: бронхиальная астма, аллергический ринит, монтелукаст, Сингуляр.

Читайте также:  О моем перерождении в слизь биография

Влияние аллергического ринита на контроль бронхиальной астмы

В контролируемых клинических исследованиях продемонстрировано, что контроль бронхиальной астмы (БА) достижим у большинства пациентов, вместе с тем в реальной клинической практике по крайней мере у половины пациентов с БА отмечаются персистирующие симптомы [1—4]. Основные причины отсутствия контроля БА изучались в нескольких клинических исследованиях [5, 6]. Полученные результаты и данные, основанные на клиническом опыте, представлены в табл. 1.

Каждый из перечисленных факторов заслуживает отдельного обсуждения, и в дальнейших публикациях мы постараемся уделить внимание большинству из них. Однако патология носа встречается у больных БА наиболее часто, и роль неконтролируемого ринита как фактора, препятствующего достижению контроля БА, активно исследуется.

Аллергический ринит (АР) одно из наиболее распространенных заболеваний человека, встречающееся практически во

Контактная информация: Ненашева Наталья Михайловна, e-mail: 1444031@gmail.com

всех странах мира и поражающее от 15 до 40% лиц всех возрастов [7]. Вместе с тем следует помнить, что существуют и другие формы хронического ринита, а у части пациентов могут иметь место признаки и АР, и неаллергического ринита (рис. 1) [8].

Существует много различных видов неаллергических/неинфекционных ринитов:

Рис. 1. Виды хронического ринита [В].

Таблица 1. Факторы, препятствующие достижению контроля БА

Клинические • Сопутствующие заболевания (аллергический ринит, риносинусит, хроническая факторы обструктивная болезнь легких, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ожирение,

психологические нарушения, сердечно-сосудистые заболевания и др.)

• Продолжающийся контакт с аллергеном и/или триггером (клещ домашней пыли, домашние животные, табачный дым, профессиональные аллергены и др.)

• Фенотип тяжелой БА, неконтролируемой на максимальной терапии

• Генетические факторы (полиморфизм генов Р2-адренорецепторов, глюкокортикоидных рецепторов, рецепторов цистеиниловых лейкотриенов) и др.

Факторы, • Низкая приверженность лечению

зависящие • Неправильная техника ингаляции

от пациента • Вредные привычки

Факторы, • Неправильный диагноз

зависящие • Неадекватная оценка контроля БА

от врача • Неадекватная фармакотерапия

Отсутствие стандартизованных методов диагностики указанных видов ринита зачастую приводит к тому, что истинная причина заболевания остается неизвестной, а диагноз идиопатического или вазомоторного ринита является наиболее частым.

не транзиторная форма классического АР [13]. Причем этот фенотип довольно распространен и встречается, по данным авторов исследования, у 25,7% больных с симптомами хронического ринита и более чем у 47% пациентов с диагнозом неаллергического ринита. Локальный АР, так же как и классический АР, часто ассоциирован с БА. По результатам исследований, распространенность АР у взрослых больных БА варьирует от 24 до 94%, а длительность заболевания составляет от 50 до 100% по отношению к продолжительности жизни [7].

Срок наблюдения, годы

Рис. 2. Частота развития БА у пациентов с АР, неаллергическим ринитом, атопией без АР и у здоровых субъектов контрольной группы [14].

Приступы Использование Незапланированные Визиты Визиты Госпитализации БА ГКС визиты к врачу к специалисту в ОНП

Частота ассоциации аллергической БА с АР составляет >80%. Аллергический ринит является независимым фактором риска развития БА, увеличивающим шанс заболеть БА более чем в 3 раза (рис. 2) [14].

Аллергический ринит и аллергическая БА имеют одинаковые этиологические факторы, и аллергическое воспаление в слизистой носа и воспаление в слизистой

Рис. 4. Классификация АР (ARIA, 2001, 2008).

нижних дыхательных путей также имеют больше сходных черт, чем различий. Концепция единства дыхательных путей основывается на анатомической связи носа и легких, общности дыхательного эпителия, наличии назобронхиального рефлекса, что в конечном счете обусловливает одинаковые патофизиологические изменения в слизистой носа и бронхов после провокации специфическим аллергеном [15, 16]. Нарушение функций верхних дыхательных путей при АР, прежде всего дыхательной и защитной, неизбежно приводит к нарушению функций нижних дыхательных путей, а блокада носового дыхания способствует увеличению контакта нижних дыхательных путей с сухим холодным воздухом и аллергенами. Поэтому закономерно, что при наличии симптомов АР у пациентов, страдающих БА, увеличивается частота приступов БА, незапланированных визитов к врачу, обращений за неотложной помощью, госпитализаций и повышается потребность в глюкокортикостероидах (ГКС) (рис. 3) [17]. В исследовании, проведенном в Великобритании, было выявлено, что у больных БА в сочетании с ринитом БА имела неконтролируемое течение в 4—5 раз чаще, чем у пациентов с изолированной БА [18].

В относительно недавнем исследовании, проведенном среди детей и подрост-

ков, страдающих персистирующей БА и получающих ингаляционные ГКС (ИГКС), было продемонстрировано, что контроль БА, оцениваемый с помощью опросника по контролю над астмой (Asthma Control Questionnaire, ACQ), был значимо хуже, а уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе значимо выше у пациентов, страдающих помимо БА аллергическим ринитом [19].

Безусловно, степень влияния АР на контроль БА зависит от тяжести и длительности ринита. Наибольшее негативное влияние оказывает среднетяжелый/тяжелый персистирующий АР (рис. 4).

Возможности достижения контроля БА с помощью эффективной терапии АР

В настоящее время существуют хорошо известные стратегии отдельного лечения БА и АР, основанные на принципах доказательной медицины. Вместе с тем стратегия и оптимальные терапевтические возможности лечения сопутствующих БА и ринита не до конца ясны [20]. Возможно ли применять ту же тактику лечения, те же фармакологические препараты в тех же дозах

и режимах, как при терапии отдельных заболеваний, или же требуется модификация стратегии лечения? Для ответа на этот вопрос необходимо проведение крупномасштабных контролируемых клинических исследований.

Основные принципы терапии БА и АР едины и заключаются в следующем:

• предотвращение контакта с аллергенами и триггерами;

• специфическая иммунотерапия (если воз можно);

В недавно опубликованной основополагающей статье Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI), посвященной ринитам у детей, представлен алгоритм терапии АР, который вполне применим и у взрослых пациентов (рис. 5) [21].

Итак, препаратами первого выбора у пациентов с легкими симптомами сезонного и круглогодичного АР как интермиттирую-щего, так и персистирующего течения являются антигистаминные препараты (АГП).

Таблица 2. Антигистаминные препараты (классификация, химическое и оригинальное торговое наименование)

Седативные (I поколения)

Дифенгидрамин (димедрол) Клемастин (тавегил) Прометазин (пипольфен) Мехитазин (прималан) Хлоропирамин (супрастин) Диметинден (фенистил) Гидроксизин (атаракс) Ципрогептадин (перитол) Хифенадин (фенкарол) Сехифенадин (гистафен)

Неседативные (II поколения)

Лоратадин (кларитин) Цетиризин (зиртек) Фексофенадин (телфаст) Эбастин (кестин)

Дезлоратадин (эриус) Левоцетиризин (ксизал) Рупатадина фумарат (рупафин)

Для местного применения

Азеластин (аллергодил) Олопатадин (опатанол) Левокабастин (тизин алерджи, визин алерджи)

В табл. 2 представлена классификация АГП, их химическое и оригинальное торговое наименование.

Антигистаминные препараты эффективны в лечении АР, однако их эффективность при БА дискутабельна. Между тем гистамин является основным медиатором немедленной и замедленной аллергических реакций и опосредует патофизиологические изменения при АР и БА. Недавнее открытие Н4-гистаминовых рецепторов, расположенных в том числе на им-мунокомпетентных клетках, подтверждает плейотропный эффект гистамина в воспалительных и иммунных реакциях. Антигис-таминные препараты I поколения (АГП I) имеют целый ряд нежелательных побочных эффектов, обусловленных их низкой специфичностью к Hj-гистаминовым рецепторам (сухость слизистых, задержка мочи, тахикардия, повышение аппетита и др.), короткой продолжительностью действия (требуется 2—4-кратное применение), липофильностью и высоким прохождением через гематоэнцефалический барьер (выраженное седативное действие), развитием тахифилаксии (быстрое привыкание и снижение эффекта). Поэтому АГП I противопоказаны при сопутствующей БА.

Антигистаминные препараты II поколения (АГП II) лишены недостатков своих предшественников и поэтому могут применяться у больных АР и сопутствующей БА. В недавний обзор, посвященный эффективности АГП II при АР и сопутствующей

БА, было включено 14 плацебоконтроли-руемых или двойных слепых исследований этих препаратов, проведенных в период с 1995 по 2010 г. [22]. Показано, что применение АГП II не только приводит к редукции симптомов АР, но и значимо уменьшает симптомы БА (свистящее дыхание и хрипы, кашель, заложенность в груди) и сокращает потребность в короткодействующих Р2-агонистах (КДБА). Так, например, при применении дезлоратадина у больных с сезонным АР и легкой БА наблюдалось существенное уменьшение астматических симптомов и снижение потребности в КДБА по сравнению с показателями группы плацебо уже в первые дни лечения [23]. В другом исследовании отмечалось уменьшение тяжести симптомов БА в результате применения дезлоратадина для лечения АР, причем субанализ показал, что более выраженный эффект имел место у больных с более тяжелыми астматическими симптомами [24]. Отмечено существенное снижение потребности в КДБА уже в первые 2 дня применения дезлоратадина. Похожие результаты наблюдались в исследованиях, посвященных эффективности цетиризина и левоцетиризина у больных АР и сопутствующей БА [22].

Таким образом, применение пероральных АГП II является эффективной стратегией терапии АР и оказывает положительное влияние на сопутствующую БА, проявляющееся в уменьшении астматических симптомов и

снижении потребности в бронхолитических препаратах.

Существование системной связи между АР и БА обусловливает рациональность применения единой системной терапии этих заболеваний. Среди фармакологических препаратов этому требованию наиболее полно удовлетворяют антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Как известно, в основе БА и АР лежит аллергическое воспаление, в формировании которого помимо гистамина и цитокинов участвуют цистеиниловые лейкотриены (цис-ЛТ: ЛТС4, ЛТD4, ЛТЕ4 и ЛТВ4). Эти липидные медиаторы, образующиеся из арахидоновой кислоты под действием 5-липооксигена-зы, являются мощными провоспалитель-ными медиаторами, вызывающими брон-хоконстрикцию, гиперсекрецию слизи и нарушение ее клиренса, усиливают приток эозинофилов и других воспалительных клеток, повышают проницаемость кровеносных сосудов в 100 раз эффективнее гистамина, стимулируют пролиферацию и дифференцировку миофибробластов, таким образом способствуя развитию суб-эпителиального фиброза. Большинство фармакологических эффектов цис-ЛТ, имеющих отношение к патофизиологии БА и АР, осуществляются через активацию специфических цис-ЛТ1-рецепторов, расположенных на тучных клетках, моноцитах и макрофагах, эозинофилах, базо-филах, нейтрофилах, Т- и В-лимфоцитах, гладкомышечных клетках, бронхиальных фибробластах и эндотелиальных клетках. Поэтому применение фармакологических препаратов, служащих антагонистами цис-ЛТ1-рецепторов (монтелукаст, зафирлукаст и пранлукаст), одобрено во многих странах мира и хорошо зарекомендовало себя в качестве фармакотерапии БА и АР у взрослых и детей. Монтелукаст (Сингуляр) — наиболее часто применяемый в Европе, в том числе в нашей стране, и в Северной Америке препарат из этой группы, тогда как пранлукаст используется преимущественно в Японии и других стра-

Читайте также:  Если начался кашель как лечить

Существует множество исследований, в которых доказана эффективность такой терапии у пациентов с АР и БА [7, 25]. В международных рекомендациях ARIA 2010 (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), составленных европейскими экспертами с позиции GRADE (Grades of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation system, www.gradeworkinggroup.org) — качества доказательств и силы рекомендаций и построенных в формате вопроса и ответа экспертов, в пункте 16 экспертами предлагается применение пероральных антилей-котриеновых препаратов (АЛП) у взрослых и детей с сезонным АР и у детей дошкольного возраста с персистирующим АР [25]. А на вопрос пункта 45, должны ли АЛП применяться для лечения БА у больных с АР и БА, эксперты отвечают, что у тех больных с АР и БА, которые предпочитают не применять или не могут применять ИГКС, и у детей, чьи родители не согласны применять ИГКС, предлагается применение пероральных АЛП для лечения БА. Однако здесь следует заметить, что АЛП по своей противоастматической активности, безусловно, уступают ИГКС. Поэтому монотерапия АЛП может быть рассмотрена только при легких проявлениях персистирующей БА. В случаях среднетяжелой и тяжелой БА

Таблица 3. Препараты ИнГКС

Химическое Торговое название Режим дозирования Разрешен к применению

название у взрослых у детей

Беклометазона дипропионат Насобек Ринокленил 50-100 мкг в каждую ноздрю 2-4 раза в день 50 мкг в каждую ноздрю 2-4 раза в день С 6 лет

Будесонид Тафен назаль Бенарин 50-100 мкг в каждую ноздрю 1-2 раза в день 50-100 мкг в каждую ноздрю 1-2 раза в день С 6 лет; бенарин с 18 лет

Флутиказона пропионат Назарел 100 мкг в каждую ноздрю 1-2 раза в день 50 мкг в каждую ноздрю 1 раз в день С 4 лет

Мометазона фуроат Назонекс 100 мкг в каждую ноздрю 1-2 раза в день 50 мкг в каждую ноздрю 1-2 раза в день С 2 лет

Флутиказона фуроат Авамис 55 мкг в каждую ноздрю 1 раз в день 27,5 мкг в каждую ноздрю 1 раз в день С 2 лет

с сопутствующим аллергическим ринитом АЛП применяются в качестве комбинированной терапии с ИГКС. Кроме того, их комбинация с интраназальными ГКС (ИнГКС) эффективна при тяжелых симптомах АР (см. рис. 5).

Таким образом, терапия АЛП (монтелу-каст) у больных АР с сопутствующей БА приводит к лучшему контролю обоих заболеваний.

являются самыми эффективными препаратами в терапии АР. Они используются для лечения АР с 1973 г., когда появился первый препарат этой группы — бекломе-тазона дипропионат. В настоящее время существует и доступно на отечественном фармацевтическом рынке довольно много молекул ИнГКС: беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат, мометазона фуроат и флутиказона фуроат (табл. 3).

Высокая эффективность ИнГКС при АР обусловлена их выраженным противовоспалительным действием и эффективным влиянием на все этапы патогенеза болезни. Они уменьшают количество тучных клеток и секрецию ими медиаторов аллергии, сокращают количество эозинофилов, Т-лимфоцитов, клеток Лангерганса в слизистой носа, ингибируют синтез проста-гландинов и ЛТ, подавляют экспрессию мо-

лекул адгезии. Все эти эффекты приводят к редукции тканевого отека и нормализации носового дыхания, уменьшению секреции слизистых желез, снижению чувствительности рецепторов слизистой оболочки носа и прекращению ринореи и чихания, подавлению специфической и неспецифической назальной гиперреактивности.

Современные формы ИнГКС хорошо переносятся больными и могут использоваться в качестве базисной терапии среднетяжелых и тяжелых форм АР без риска угнетения мукоцилиарного транспорта и развития атрофии слизистой.

Интраназальные ГКС иногда вызывают местные побочные эффекты: сухость в носу, образование корочек, непродолжительные носовые кровотечения, но эти осложнения не опасны и чаще всего бывают связаны с неправильной техникой использования препарата, когда струю из пульверизатора направляют в сторону перегородки носа, а не на латеральную стенку полости носа.

Кроме того, следует соблюдать правило противоположной руки: инсуффляцию в правую ноздрю следует осуществлять левой рукой, а в левую — правой. Современные ИнГКС практически лишены системного эффекта, что обусловлено их низкой системной биодоступностью, связанной с минимальной абсорбцией из желудочнокишечного тракта и практически полной

Таким образом, современные ИнГКС эффективно контролируют симптомы среднетяжелого и тяжелого АР и способствуют оптимизации контроля сопутствующей БА.

У многих пациентов, страдающих пер-систирующей БА, имеют место сезонные проявления АР, которые существенно влияют на течение БА и снижают качество жизни больных. Таким больным следует назначать АГП, или АЛП, или ИнГКС по крайней мере за 2 нед до ожидаемого сезона поллинации, что обусловлено наличием так называемого “минимального персистирующего воспаления”, развивающегося и персистирующего в слизистой носа в ответ на минимальный субклинический контакт с аллергеном [27]. Эффективность стратегии предсезонной профилактики была продемонстрирована во многих клинических исследованиях, и эта стратегия рекомендуется международным руководством ARIA [7].

Относительно недавно целесообразность стратегии предсезонной профилактики с помощью ИнГКС мометазона фу-роата была продемонстрирована в двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании [28]. У пациентов, получавших ин-траназально мометазона фуроат за 3 нед до появления клинически значимой концентрации пыльцы японского кедра в воздухе, отмечалась меньшая выраженность симптомов поллиноза и не было обострений ринита и конъюнктивита в дни максимальной концентрации пыльцы по сравнению с больными, получавшими плацебо, и пациентами, начавшими лечение моме-тазоном с момента манифестации клинических симптомов. Отмену ИнГКС и других препаратов, применяемых для терапии сезонного АР (АГП, АЛП), целесообразно проводить спустя 2—4 нед после окончания сезона поллинации. Эта рекомендация основывается, во-первых, на свидетельствах об имеющемся аллергическом воспалении в слизистой носа в течение этого времени, а во-вторых, на наличии другого феномена — эффекта прайминга, описанного J.T. Connell еще в 1968 г. и заключающегося, по сути, в формировании специфической и неспецифической назальной гиперреактивности в результате множественных по——————-Лечебное дело 1.2014

вторных контактов с аллергеном и развития аллергического воспаления [29].

Безусловный приоритет в системной терапии АР и аллергической БА принадлежит аллергенспецифической иммунотерапии — методу, который модифицирует естественное течение заболевания и позволяет сократить потребность в фармакотерапии и снизить ее объем. Этот уникальный метод лечения аллергических заболеваний, имеющий свои показания и противопоказания, заслуживает отдельного обсуждения.

• Более чем у 80% больных БА, особенно атопической, отмечаются симптомы АР, неконтролируемое течение которого усугубляет тяжесть астматических проявлений и препятствует достижению контроля БА.

• Выявление причины ринита следует включить в план обследования пациента с БА и симптомами хронического ринита.

• У существенной части пациентов с симптомами идиопатического ринита может иметь место локальный АР, патогенетическую основу которого составляет

изолированная локальная (в слизистой носа) продукция специфических ^Е к пыльцевым аллергенам и клещу.

• Терапия АР антигистаминными препаратами II поколения, АЛП (монтелукаст) и ИнГКС приводит к редукции симптомов не только ринита, но и БА, способствуя улучшению контроля БА и позволяя сократить потребность в бронхолитических препаратах.

• У больных БА и сезонным АР следует проводить предсезонную профилактику, начиная лечение АГП II, АЛП или ИнГКС за 2 нед до начала сезона полли-нации, продолжать лечение весь период цветения “аллергенных” растений и рекомендовать отмену препаратов спустя 2 нед после окончания поллинации.

Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

Bronchial Asthma and Related Diseases: the Focus of Allergic Rhinitis N.M. Nenasheva

Asthma is often accompanied by other conditions that increase its severity and interfere with its control. Rhinitis, particularly allergic rhinitis, is the most common comorbidity in patients with asthma. The study deals with the effect of allergic rhinitis on asthma and modern approaches to allergic rhinitis treatment.

Key words: asthma, allergic rhinitis, montelukast, Singulair.

Продолжается подписка на журнал, предназначенный в помощь практическому врачу для проведения образовательных мероприятий:

Подписной индекс 45967.

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.

Источник

Поделиться с друзьями
admin
Здоровый образ жизни: советы и рекомендации
Adblock
detector