Аллергический кашель клинические рекомендации

Диагностика и лечение кашля у детей и взрослых. Основные положения австралийских рекомендаций CICADA

Обзор австралийских национальных рекомендаций по диагностике и лечению кашля у детей и взрослых дополнен комментариями, которые позволят использовать ряд рекомендаций в российской клинической практике.

РЕЗЮМЕ

Кашель является довольно частым симптомом, значительно снижающим качество жизни и являющимся причиной весомых затрат на медицинское обслуживание и лекарственные препараты.. Кашель – это рефлекторный акт с элементами произвольного контроля, который является частью соматосенсорной системы и включает висцеральное ощущение, рефлекторную двигательную реакцию и связанную с ней поведенческую реакцию.

MJA 2010; 192: 265–271

Сокращения

АПФ Ангиотензинпревращающий фермент
CICADA Диагностика и лечение кашля у детей и взрослых
СИПАП Постоянное положительное давление в дыхательных путях
КТ Компьютерная томография
ГЭРБ Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
СОАС Синдром обструктивного апноэ во сне
ИПП Ингибитор протонной помпы
ДГС Дисфункция голосовых связок

Кашель является довольно частым симптомом, значительно снижающим качество жизни и являющимся причиной весомых затрат на медицинское обслуживание и лекарственные препараты. При лечении персистирующего кашля неспецифическая терапия, направленная на его подавление, часто оказывается недостаточно эффективной. Терапевтическая программа, основанная на точной диагностике и понимании этиологии кашля – залог успешного лечения.

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко:
В настоящее время известно, что кашель, является самым частым признаком бронхолегочных заболеваний 3. Помимо этого, данные последних эпидемиологических исследований говорят о том, что кашель самый частый симптом, по поводу которого пациенты обращаются за амбулаторной медицинской помощью [4].

CICADA (Cough in Children and Adults: Diagnosis and Assessment; Диагностика и лечение кашля у детей и взрослых) – это клиническое руководство для оценки и лечения персистирующего кашля у детей и взрослых. Клиническое руководство CICADA разработано комитетом экспертов различных отраслей медицины согласно профессиональным потребностям практикующих специалистов (см. веб-сайт http://www.lungfoundation.com.au/content/view/311/345). Процесс разработки рекомендаций представлен в Таблице 1 ниже.

Таблица 1. Составление руководства

С мая 2006 г. по апрель 2009 г. члены комитета по разработке руководства CICADA периодически контактировали (посредством электронной почты, телеконференций и очных встреч), обсуждая структуру рекомендаций. Завершенный документ доступен для всех желающих с 2010 г. на веб-сайте Австралийской пульмонологической ассоциации (Australian Lung Foundation; http://www.lungfoundation.com.au). Рекомендации клинического руководства CICADA основаны на успешном методе клинической оценки, который широко применяется врачами первичного звена. 1 Метод основан на принципах доказательной медицины и системе оценки научных данных GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) 2 для определения силы рекомендаций по лечению, представленных в руководстве как «сильная», «слабая», «нет специфических рекомендаций» (НСР).

Согласно статье о системе GRADE Гайатт и соав., 2 сильная рекомендация подразумевает:

Слабая рекомендация означает:

Уровень «НСР» применяется в тех случаях, когда преимущества и недостатки рекомендуемого пути равнозначны, изучаемая совокупность не определена и/или не имеется достаточных доказательств для разработки рекомендаций. 3

Как уже упоминалось, клинические рекомендации CICADA подготовлены мультидисциплинарным экспертным комитетом. Подгруппа (PGG и ABC) с профессиональным опытом в сфере доказательной медицины и систематических обзоров подготовила сводную таблицу для каждой рекомендации, используя подход GRADE и метод номинальных групп. Выполнен поиск самого высокого уровня доказательности для каждой рекомендации в базе PubMed. Значимые выдержки из статей и их краткие обзоры предоставлялись членам CICADA, которые использовали данную информацию для оценки каждой рекомендации.

Сводная таблица учитывает качество доказательной базы, баланс между желательными и нежелательными эффектами, ценности и предпочтения участников, а также необходимые денежные средства для каждой рекомендации в отдельности. 2 Руководство и сводная таблица были пересмотрены членами мультидисциплинарного экспертного комитета CICADA.

Благодаря использованию подхода GRADE для записи мнений членов комитета был достигнут консенсус, сила рекомендаций установлена с помощью голосования. 3 Окончательные рекомендации GRADE были согласованы членами комитета на основании полученных голосов (Таблица 6)

Описание

Кашель – это рефлекторный акт с элементами произвольного контроля. Кашлевой рефлекс является частью соматосенсорной системы, включает висцеральное ощущение, рефлекторную двигательную реакцию и связанную с ней поведенческую реакцию. 4 Клиническая оценка кашля базируется на установлении продолжительности симптома, этиологического фактора, а также ответа (или его отсутствия) на терапию (Таблица 2). Руководство CICADA касается затяжного и хронического кашля и не дает рекомендаций относительно терапии острого кашля.

Нейрофизиология

Кашлевой рефлекс включает волокна чувствительного нерва, которые входят в состав блуждающего нерва и реагируют на химические и механические раздражители. Эти волокна достигают участка ствола головного мозга, где формируется кашлевой двигательный ответ, проводимый с помощью диафрагмальных, межреберных, гортанных и абдоминальных двигательных проводящих путей к мышцам, принимающим участие в кашле. 5

Кашель является защитным рефлексом, особенно если он вызван раздражителем: чужеродным телом или гиперсекрецией слизи. Для пациентов с хроническим кашлем характерна повышенная активизация кашлевого рефлекса, которая может осуществляться посредством периферических и/или центральных механизмов. 5 Хеморецепторы и механорецепторы могут реагировать на возникающее воспаление дыхательных путей, еще более увеличивая ответ на раздражитель (периферическая активизация). 5 Активация участка ствола головного мозга может быть усилена постоянными периферическими сенсорными нервными импульсами, вызывая гиперреактивность на дополнительные стимулы (центральная активизация). Высшие мозговые центры также могут изменять основной кашлевой рефлекс. 5 Кашель может произвольно вызываться и подавляться, 6 в высшей степени восприимчив к подавлению с помощью плацебо, 4,6 ослабляется под общей анестезией и во время сна. 7 Ощущение необходимости покашлять, которое может предшествовать кашлю, вероятно, связано с воздействием подпороговых значений раздражителя или другим афферентным путем. 8

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко:
Возникает кашель при раздражении кашлевых рецепторов, расположенных в слизистой оболочке гортани, трахеи, бронхов, плевры, носа, ушей, перикарда, пищевода под влиянием различных факторов (вдыхание аэрополлютантов, табачного дыма, затекание назального секрета, измененная мокрота, воспаление слизистых дыхательных путей и пр.) [2-3, 5]. Кашлевые рецепторы, подразделяются на быстро адаптирующие (ирритантные), реагирующие на механические, термические, химические раздражители и С-рецепторы, которые стимулируются медиаторами воспаления (простагландинами, брадикининами, субстанцией Р1 и др.). Возникающий при раздражении рецепторов импульс передается через афферентные волокна блуждающего нерва в «кашлевой» центр, расположенный в продолговатом мозге. Рефлекторная дуга замыкается эфферентными волокнами блуждающего, диафрагмального и спинальных нервов, идущих к мышцам грудной клетки, диафрагмы и брюшного пресса, сокращение которых приводит к закрытию голосовой щели с последующим ее открытием и выталкиванием с большой скоростью воздуха, что называется кашлем 2

Таблица 2. Клиническое определение кашля*

Тип кашля Определение
Кашель Форсированный экспираторный маневр, обычно с сомкнутой голосовой щелью, который сопровождается характерными звуками
Острый кашель Кашель, продолжающийся до 2 недель
Затяжной острый кашель (у детей) Кашель, продолжающийся 2–4 недель
Хронический кашель (у детей) Кашель, продолжающийся более 4 недель
Хронический персистирующий кашель (у взрослых) Кашель, продолжающийся более 8 недель
Специфический кашель Кашель, возникающий в связи с состоянием, которое обычно провоцирует его возникновение
Неспецифический кашель Кашель, не связанный со специфическим заболеванием
Рефрактерный кашель Кашель, который продолжается и после лечения

* Данные определения были согласованы членами экспертной группы CICADA. В таблице приведена ориентировочная продолжительность кашля.

Эпидемиология

В Австралии кашель – одна из наиболее распространенных причин обращения за медицинской консультацией. 9,10 Согласно эпидемиологическим исследованиям, распространенность хронического кашля у взрослых и детей составляет 5–10%. 9 Хронический кашель негативно влияет на качество жизни взрослых пациентов 11,12 и родителей детей с хроническим кашлем.9 У взрослых кашель может вызывать значительное беспокойство, тревогу и депрессию. 13

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко:
В настоящее время известно, что кашель, является одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью. По мнению британских врачей, острый кашель, сопровождающий течение острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), наблюдается у 45-48 млн. больных в Великобритании ежегодно, при этом около 12 млн. человек обращаются за медицинской помощью [6]. Общемировая практика свидетельствует о том, что ежегодно ОРВИ переносят порядка 500 млн. человек. Известно, что каждый взрослый человек в среднем 2-4 раза в год болеет острыми респираторными заболеваниями, дети болеют чаще, в среднем до 6 раз в течение года 7, поэтому распространенность острого кашля представляется весьма глобальной проблемой.
В этой связи, в части касающейся российской практики ведения больных с кашлем, отсутствие в цитируемых рекомендациях подходов к ведению пациентов с острым кашлем является важным, так как основной проблемой является неоправданно широкое применение антибиотиков при остром кашле, что ведет к целому ряду нежелательных явлений, наблюдаемых в процессе лечения, увеличению экономических затрат и росту антибиотикорезистентности [9].
Известно, что жалобы на постоянный кашель предъявляют до 18% населения США, 16% в Великобритании, 11% в Швеции, 11,9% в Италии. В Российской Федерации известны результаты исследования среди взрослого населения Рязанской области, в котором жалобы на хронический кашель предъявляли 14,8% взрослых респондентов 3. В одном из последних исследований, посвященных эпидемиологии кашля в Финляндии, которое включало 13 980 человек (средний возраст 46,6 года, 79,2% женщин) продемонстрировало тот факт, что 373 пациента жаловались на острый кашель, 174 страдали подострым кашлем и 421 респондент предъявлял жалобы на хронический кашель [10]. Авторами отмечено, что любой кашель был связан с увеличением риска посещения нескольких (трех или более) врачей в течение года и кашель значительно снижает качество жизни и оказывает значительное социально-экономическое воздействие за счет увеличения числа визитов врача и дней отпуска по болезни.
В данном контексте стоит отметить, что в России зарегистрировано порядка 2,4 млн. больных ХОБЛ, однако данные выборочных эпидемиологических исследований позволяют предположить, что их число может достигать 16 млн. человек [11], таким образом, принимая во внимание пациентов с хронической патологией бронхолегочной системы (ХОБЛ/хронический бронхит, бронхиальная астма), становится очевидным, что хронический кашель занимает одно из ведущих мест в отечественной клинической практике.

Диагностика

Начальная оценка затяжного или хронического кашля преследует цель охарактеризовать состояние на основании анамнеза, обнаружить настораживающие симптомы, которые могут указывать на существующее серьезное заболевание (Таблица 3), определить специфическое заболевание, которое вызвало хронический кашель (в таком случае кашель называют специфическим).

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко:
Диагностическая программа ведения больного с кашлем включает анализ жалоб, уточнение анамнеза заболевания, объективный осмотр пациента, проведение лабораторных, инструментальных методов исследования 2. Расспрос больного должен отражать характеристику кашля по его длительности, характеру (сухой или продуктивный), интенсивности, анализ провоцирующих факторов (аллергены, прием лекарственных препаратов, физические усилия и пр.), в какое время суток возникает, чем купируется и др. Приводится анализ отделяемой мокроты – количество, цвет, характер. Анализируются анамнестические данные: факт курения с определением стажа, семейный анамнез в отношении бронхиальной астмы, туберкулеза, связь с приемом препаратов, профессиональные вредности.

Специфический кашель

Специфический кашель возникает в рамках определенного состояния, которое провоцирует хронический кашель или обычно сопровождается им. Определение различных состояний, ассоциированных с хроническим кашлем, составляет основу для дальнейшего обследования и специфического лечения таких пациентов. Эти состояния могут быть установлены на основании знаний о наиболее вероятных причинах хронического кашля (Таблица 4), при помощи тщательного поиска состояний, которые необходимо исключить (Таблица 5), и с учетом характеристик кашля (например, кашель с металлическим обертоном указывает на трахеомаляцию, кашель со свистящим звуком – на бронхиальную астму; БА). 14 Существуют методы систематизированной объективной оценки кашля, однако на сегодняшний день они используются в основном в научно-исследовательских учреждениях или специализированных клиниках, занимающихся проблемой кашля. 15

Система GRADE

Таблица 3. Настораживающие симптомы при хроническом кашле

У детей:

Таблица 4. Диагностика на основании знаний о наиболее вероятных причинах хронического кашля

Если результаты физикального исследования, рентгенографии ОГК и спирометрии не выходят за рамки нормальных значений, наиболее частыми заболеваниями, связанными с хроническим кашлем, являются:

У взрослых:

У детей:

Подверженность воздействию

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко:
На наш взгляд данный раздел целесообразно дополнить информацией о наиболее часто встречающихся заболеваниях/состояниях, течение которых сопровождается хроническим кашлем.

Таблица 5. Основные причины хронического кашля у взрослых 3

Хронический (длительный) кашель > 8 недель
Непродуктивный (сухой) Заболевания ЛОР-органов
Заболевания желудочно-кишечного тракта (ГЭРБ, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы)
Заболевания сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность, перикардит)
Интерстициальные заболевания легких
Невротический (психогенный) кашель
Объемные процессы в средостении
Саркоидоз
Заболевания соединительной ткани (синдром Шегрена, системная склеродермия)
Прием лекарственных препаратов (иАПФ, реже сартанов, амиодарона, препаратов золота, метотрексата, нитрофуранов, сульфасалазина)
Продуктивный ХОБЛ/ХБ
Бронхиальная астма
Бронхоэктазы
Муковисцидоз
Новообразования дыхательных путей и легких
Абсцесс легкого
Туберкулез легких

Таблица 6. Состояния, хорошо поддающиеся лечению, и клинические состояния, которые необходимо исключить, сопровождающиеся хроническим кашлем

У взрослых:

У взрослых:

Лечение кашля (Таблица 7)

Рекомендации по ведению пациентов с затяжным или хроническим кашлем включают исследование внешних факторов, воздействующих на пациента, его жалоб, а затем назначение специфической терапии. Рекомендации для детей и взрослых похожи, однако между ними есть существенные различия. 16

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко:
У всех пациентов с хроническим кашлем должен быть реализован алгоритм обследования, который позволит определить/предположить диагноз заболевания, дебютировавшего кашлем и только после установления причины необходимо назначение специфической терапии.

Воздействие внешних факторов. Воздействие табачного дыма как активное, так и пассивное, является важным пусковым фактором возникновения кашля. Прекращение курения родителей может способствовать уменьшению кашля у детей (сильная рекомендация). 17 Другие потенциально значимые факторы включают воздействие определенных видов отопления домов, респираторных раздражающих средств, близость к оживленным автотрассам. У взрослых прием ингибиторов АПФ может привести к развитию продолжительного кашля. 18 В этом случае необходимо оценить возможные риски и пользу от назначения ингибиторов АПФ, их отмены и назначения альтернативной терапии.

Обеспокоенность пациентов и родителей. Часто сами пациенты и родители детей, страдающих от кашля, переживают по поводу его причин, последствий и возможного наличия серьезного заболевания. 9 Предоставление информации о возможных причинах кашля, времени, необходимом для излечения, планируемых лечебных мероприятиях часто помогает уменьшить тревожность пациентов. 19 Обучение наиболее эффективно в сочетании с медицинской консультацией. 20 Предоставление только печатной информации без очной консультации оказывает лишь небольшое положительное влияние. 21

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко:
На наш взгляд, данный раздел очень важен, так как установление контакта врач-пациент, обучение пациента нередко является важным фактором излечения больного.

Таблица 7. Рекомендации по лечению кашля у детей и взрослых*

АПФ = ангиотензинпревращающий фермент. ГЭРБ = гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. НСР = нет специфических рекомендаций. ИПП = ингибитор протонной помпы. * Рекомендации основаны на эффективности лечения кашля, связанного с указанными состояниями. † Сила каждой рекомендации определена членами экспертной группы CICADA по системе GRADE 2 (см. Таблицу 1 с описанием процесса разработки рекомендаций).

Специфический кашель вследствие патологии нижних дыхательных путей

Затяжной бронхит бактериальной этиологии

Диагноз затяжного бактериального бронхита возможен у пациентов с острым затяжным или хроническим продуктивным кашлем при отсутствии других специфических особенностей и состояний, способных вызывать кашель. 14 Результаты рентгенографии ОГК и спирометрии обычно находятся в пределах нормы. В этом случае эффективным является назначение антибиотикотерапии в течение 2–6 недель (сильная рекомендация). 22 Только после исчезновения кашля в результате соответствующего лечения диагноз может считаться подтвержденным. 23

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко:
Острый бронхит – это заболевание в основном вирусной этиологии и применение антимикробных препаратов в режимах стартовой терапии острого бронхита является ошибочным [16]. С целью разграничения вирусной и бактериальной инфекции целесообразно широкое внедрение в рутинную практику определения в крови уровня С-реактивного белка, что позволяет врачу принимать правильное решение о необходимости антимикробной или противовирусной терапии [17]. В случае вирусной инфекции данный показатель менее 20 мг/л. Учитывая вирусную этиологию ОБ по показаниям применяются ингибиторы нейроминидазы, интерфероны и их индукторы [8].
На долю Bordetella pertussis, Mycoplasma и Chlamydophila pneumoniae приходится не более 5-7% от всех случаев заболевания и именно эти случаи, на наш взгляд нередко обусловливают затяжное течение заболевания. Антибактериальная терапия при затяжном бронхите должна основываться на серьезных указаниях в пользу бактериальной инфекции!

Бронхиальная астма

БА является причиной хронического кашля, если кашель эпизодический, сопровождается экспираторным свистящим звуком и/или одышкой при физической нагрузке, а при обследовании функции легких наблюдается обструктивный паттерн (особенно если присутствует ответ на прием бронходилататоров). Другие симптомы, такие как кашель, провоцируемый физической назрузкой, и атопия тоже могут свидетельствовать в пользу БА. Диагноз должен быть подтвержден результатами спирометрии (положительный ответ на ингаляцию бронходилататора, положительный провокационный тест). Лечение в соответствии с существующим на сегодняшний день руководством по терапии БА 24 включает обучение пациентов, самоконтроль, применение ингаляционных бронходилататоров и ингаляционных ГКС. Положительные результаты лечения отмечают в течение 2–4 недель от начала терапии (сильная рекомендация).

У детей хронический кашель без описанных выше особенностей нечасто обусловлен БА, и ингаляционные ГКС не показаны, пока нет характерных симптомов, позволяющих заподозрить БА.

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко:
Диагноз БА устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, специфического аллергологического обследования (кожные тесты с аллергенами и/или специфический IgЕ в сыворотке крови) и исключения других заболеваний. Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза, который укажет на причины возникновения, продолжительность и разрешение симптомов, наличие аллергических реакций у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений. Клиническими признаками, повышающими вероятность наличия астмы являются: 1) наличие более одного из следующих симптомов: хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях ухудшения симптомов ночью и рано утром; возникновения симптомов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха; возникновения симптомов после приема аспирина или бета-блокаторов; 2) наличие атопических заболеваний в анамнезе; 3) наличие астмы и/или атопических заболеваний у родственников; 4) распространенные сухие свистящие хрипы при аускультации; 5) низкие показатели пиковой скорости выдоха или объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами; 6) эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами.

Эозинофильный бронхит у взрослых

У взрослых эозинофильный бронхит включает неастматический эозинофильный бронхит, эозинофильную астму, кашлевую форму БА и атопический кашель. 25 Эти состояния характеризуются хроническим эозинофильным воспалительным процессом нижних дыхательных путей (эозинофильный бронхит). Обнаружить данное заболевание можно при исследовании образца индуцированной мокроты (эозинофилы >3% из несквамозных эпителиальных клеток) или бронхоальвеолярного лаважа (эозинофилы >2%), по увеличению уровня NO (FeNO) в выдыхаемом воздухе (>47 ррb). 26 Лечение включает назначение ингаляционных ГКС, необходимый результат терапии отмечают через 2–4 недели (сильная рекомендация). 25 В связи с ограниченной возможностью определения эозинофильных маркеров в определенных случаях можно назначать курс ингаляционных ГКС эмпирически.

Основным и зачастую единственным клиническим симптомом ЭБ является хронический раздражающий кашель, непродуктивный или малопродуктивный (с отделением белой слизистой мокроты), возникающий в дневное или ночное время. Некоторые больные могут быть крайне чувствительны к парам пищи, пыли, запахам и холодному воздуху, поскольку они провоцируют возникновение кашля. При этом показатели функции легких и вариабельность пиковой скорости выдоха у больных находятся в норме, гиперреактивность дыхательных путей (ДП) не наблюдается. Очевидно, что его диагностика основывается на выявлении эозинофилов в мокроте при отсутствии признаков гиперерактивности ДП 3. Кашель в данной ситуации хорошо купируется при назначении иГКС.

Специфический кашель вследствие патологии верхних дыхательных путей

Аллергический ринит

Аллергический ринит диагностируется при обнаружении признаков и симптомов назального воспалительного процесса: зуд в носу, заложенность, выделения из носа, конъюнктивит, ночной храп. Определить «виновный» аллерген можно исследуя уровень аллерген-специфического IgE, а также при проведении кожных проб с применением прик-теста или радиоаллергосорбентного теста, при этом количество исследуемых аллергенов ограничивают в зависимости от вероятных источников воздействия и исключают все специфические аллергены. Использование одновременно большого количества аллергенов не рекомендуется. Лечение аллергического ринита в соответствии с существующими доказательными руководствами 27 включает применение топических назальных ГКС как отдельно, так и в сочетании с антигистаминными средствами (слабая рекомендация). Также возможно проведение таких мероприятий, как элиминация аллергена, минимизация его воздействия и проведение иммунотерапии аллергенами (слабая рекомендация). Антигистаминные средства не доказали свою эффективность при использовании их у детей с хроническим кашлем вследствие аллергического ринита. 28

Утверждение, что постназальный затек оказывает значительное влияние на возникновение кашля, не всегда убедительно. 29 Вероятней всего, в этом случае существует заболевание верхних дыхательных путей, которое проявляется скоплением жидкости в полости носа и кашлем. 30

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко:
Основными симптомами аллергического ринита являются зуд в носу, чихание, обильные выделения из носа и зуд в области глаз. При аллергическом рините больным сначала назначают интраназальные глюкокортикостероиды и антигистаминные средства для приема внутрь. Беклометазон (50 мкг) или иные ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС) в эквивалентной дозе (будесонид или мометазон) [18].

Хронический риносинусит у взрослых

У взрослых хронический риносинусит как причина хронического кашля может быть заподозрен при наличии симптомов со стороны носа и верхних дыхательных путей, длящихся более 12 недель, если присутствуют по крайней мере 2 признака из следующих: слизисто-гнойные выделения, заложенность носа, ощущение давления, распирания, боли в области лица. Другие возможные симптомы: неприятный запах изо рта, гипосмия или аносмия, головная боль, утомляемость, зубная боль, ощущение давления в ухе, признаки воспаления при осмотре полости носа (обесцвеченная слизистая оболочка, отек стенок среднего носового хода), явления риносинусита по результатам компьютерной томографии (КТ). 27

Для диагностики риносинусита может применяться КТ синусов. Это необходимо, если диагноз неясен, нет ответа на проводимое лечение, а также при принятии решения об оперативном вмешательстве для лечения риносинусита. Бактериологическое исследование мазка из носа назначается для определения чувствительности к антибиотикам при отсутствии ответа на терапию. Аллергическое исследование может быть информативным при сочетании аллергического ринита с синуситом. Лечение проводится в соответствии с существующими на сегодняшний день рекомендациями 27 и включает орошения полости носа солевыми растворами, применение топических ГКС в течение как минимум 1 месяца, пероральную антибиотикотерапию продолжительностью от 3 недель до 3 месяцев (при лечении хронического гнойного риносинусита). При наличии сопутствующего назального полипоза показан короткий курс преднизолона (сильная рекомендация).

Синдром обструктивного апноэ во сне

Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) в настоящее время все чаще связывают с хроническим кашлем у взрослых и в меньшей мере – у детей. 31,32 СОАС предполагают при наличии храпа с эпизодами апноэ, а также нарушений сна, потливости по ночам, сонливости днем, задержки роста и развития (у детей), ожирения, увеличения миндалин, заложенности носа. Диагноз подтверждается при полисомнографии. Лечение СОАС у взрослых предполагает создание постоянного положительного давления в дыхательных путях (сильная рекомендация). 33 Лечение СОАС у детей: создание постоянного положительного давления в дыхательных путях или тонзилэктомия и аденоидэктомия (слабая рекомендация).

Дисфункция голосовых связок у взрослых

Дисфункция голосовых связок у взрослых характеризуется эпизодическим непроизвольным сужением просвета голосовой щели на вдохе, что ведет к развитию инспираторной одышки, стридорозного кашля, сужению гортани и дисфонии. 34 Возможно, данное состояние связано с гиперчувствительностью дыхательных путей. До 50% взрослых с ДГС жалуются на постоянный кашель. Диагностика сводится к осмотру голосовых связок при ларингоскопии во время очередного обострения. При проведении провокационного теста с солевым раствором наблюдают уменьшение скорости вдоха на 25% и более. 34 Лечение взрослых с ДГС заключается в лечении сопутствующих состояний (БА, риносинусит, ГЭРБ), прекращении приема ингибиторов АПФ (слабая рекомендация). Также применяют логопедические методики, уменьшающие смыкание голосовой щели на вдохе, а также определяющие и изменяющие реакцию на провоцирующие кашель факторы (сильная рекомендация). 34,35

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Несмотря на противоречивую причинно-следственную связь, хронический кашель может быть экстраэзофагеальным проявлением ГЭРБ.36 Кашель при ГЭРБ появляется при активации кашлевого рефлекса рефлюксатом в пищеводе, рефлюкс-ларингите, ларинго-фарингеальном рефлюксе, аспирации рефлюксата. 37 Пациентов может беспокоить изжога и регургитация. Необходимо оценить наличие тревожных симптомов (Таблица 3), если они есть, направить к соответствующему специалисту; может возникнуть необходимость проведения эндоскопии. При отсутствии тревожных симптомов диагностические мероприятия сводятся к минимуму.

Для лечения взрослых назначается эмпирическая терапия ингибиторами протонной помпы в больших дозах (например, стандартная доза 2 раза в день в течение 8–12 недель), если есть обоснованные подозрения на то, что именно ГЭРБ вызвала хронический кашель. Если терапия ИПП окажется неэффективной, ее необходимо отменить (сильная рекомендация). 38 Некислотный рефлюкс – недавно выделенное состояние, ассоциированное с экстраэзофагеальными симптомами, включая кашель. Для установления методов диагностики и эффективной терапии необходимо проведение дальнейших исследований. Проведение лапароскопической фундопликации показано в крайнем случае, когда диагноз ГЭРБ и его влияние на кашель подтверждены, заболевание не поддается лечению ИПП, пациент полностью проинформирован о возможных терапевтических методах лечения, и есть риск развития осложнений, например аспирации (НСР). 39

Специальные рекомендации комитета, занимающегося лечением ГЭРБ у детей, отсутствуют, однако CICADA советует воздержаться от оперативного вмешательства при лечении кашля у детей (Таблица 7).

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко:
Диагностические критерии кашля на фоне ГЭРБ [2, 18]: 1) Хронический кашель, возникающий преимущественно днем, 2) обобщенный показатель DeMeester по данным 24-часового мониторинга pH в пищеводе ≥ 12,70; 3) Уменьшение или исчезновение кашля на фоне соответствующего медикаментозного лечения.

Диагноз подтверждается при фиброгастроскопии, а наиболее чувствительным и специфичным тестом является 24-часовая пищеводная рН-метрия. В данном случае важно провести оценку длительности, частоты эпизодов рефлюкса, а также установить взаимосвязь с эпизодами кашля. Если при рН-метрии подтверждается гастроэзофагальный рефлюкс как причина хронического кашля, в качестве терапии рассматривается прием блокаторов протонной помпы (омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол и эзомепразол), прокинетиков (итоприд, домперидон). Терапия ГЭРБ также может включать антациды и альгинаты. Длительность лечения не менее 2-х месяцев.
При недоступности 24-часовой рН-метрии в лечебном учреждении, назначается эмпирическая антирефлюксная терапия.
Наряду с медикаментозным лечением пациенту с симптомами ГЭРБ следует дать ряд простых рекомендаций по изменению образа жизни и питания [2], соблюдение которых может сопровождаться уменьшением выраженности кашля. К таким рекомендациям относятся исключение курения и употребления алкоголя, переедания, нормализация массы тела, соблюдение режима питания (последний прием пищи за 3-4 ч до сна, употреблять пищу и питье дробно небольшими порциями), ограничение потребления жиров, газированных напитков, кофе, шоколада, мяты, ограничение физических нагрузок и наклонов туловища, особенно после еды, спать с приподнятым (на 15-20 см) головным концом кровати, не носить одежду и белье, стягивающих живот

Неспецифический рефрактерный кашель

Неспецифический кашель – это хронический кашель, который не связан ни с одним заболеванием, которое могло бы его вызывать. Результаты рентгенографии ОГК и спирометрии находятся в пределах нормы. Рефрактерный кашель – это кашель, который сохраняется после проведенного лечения. У большинства пациентов с неспецифическим кашлем наблюдается спонтанное улучшение или излечение.

Подход к лечению неспецифического и рефрактерного кашля у взрослых включает устранение тревожности и беспокойства (сильная рекомендация), а также факторов, обостряющих кашель (слабая рекомендация). Также возможно применение эмпирической терапии ингаляционными ГКС (сильная рекомендация), ИПП (сильная рекомендация), логопедических методик (сильная рекомендация).

Комментарий д.м.н., профессора Зайцева А.А.
Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко:
Очевидно, что представленные рекомендации не могут быть исчерпывающими в отношении подходов к ведению больных с различными заболеваниями, сопровождающимися кашлем. Однако представленные данные представляются весьма интересными и, вероятно, в ряде ситуаций, к слову сказать, малоизвестных в российской практике (дисфункция голосовых связок, кашель вследствие СОАК), будут востребованы практическими врачами.

Благодарность

Мы хотели бы поблагодарить Карен Латер, Джуди Генри и членов Австралийской пульмонологической ассоциации за оказанную помощь в составлении данного руководства. Помимо авторов, в разработке рекомендаций также принимали участие д-р Джули Марчант и д-р Крис Браун.

Конфликт интересов

Питер Гибсон получил безвозмездное финансирование от Национального совета по здравоохранению и медицинским исследованиям (NHMRC), Pharmaxis и Novartis для реализации исследовательских проектов, а также финансовое обеспечение для выступления на образовательных собраниях, спонсируемых Обществом специалистов по торакальной медицине Австралии и Новой Зеландии, Американским обществом специалистов по торакальной медицине, Европейским респираторным обществом, компаниями AstraZeneca, GlaxoSmithKline и Novartis. Указанная деятельность не имеет отношения к содержанию данной статьи. Питер Кателарис является спикером на образовательных форумах, спонсируемых компаниями AstraZeneca, Janssen-Cilag и Nycomed, получил финансовую поддержку от Janssen-Cilag для выступления на научном заседании. Стюарт Маццоне получил денежное вознаграждние от компании GlaxoSmithKline за предоставление консультации по исследовательским работам, не связанным с данной статьей. Питер Ван Асперен является членом Консультативного комитета по детским респираторным заболеваниям Merck Sharp & Dohme, в связи с чем получает гонорары за некоторые публичные выступления.

Аффилиации авторов

Питер Дж. Гибсон, бакалавр медицинских наук и хирургии (MB BS), член Королевской австралийской коллегии терапевтов (FRACP), пульмонолог, 1 почетный профессор 2

Анна Б. Чжан, член Королевской австралийской коллегии терапевтов (FRACP), магистр здравоохранения и тропической медицины (MPHTM), PhD, детский пульмонолог, 3 профессор, руководитель исследований в области пульмонологии 4

Николас Дж. Глазго, член Королевской австралийской коллегии врачей общей практики (FRACGP), член Австралазийского общества по паллиативной медицине (FAChPM), врач, декан факультета медицинских наук 5

Питер У. Холмс, бакалавр медицинских наук и хирургии (MB BS), член Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины (FCCP), член Королевской австралийской коллегии терапевтов (FRACP), заместитель директора, отделение сомнологии и респираторной медицины 6

Питер Кателарис, бакалавр медицинских наук и хирургии (MB BS), член Королевской австралийской коллегии терапевтов (FRACP), врач, доцент-клиницист 7

Эндрю С. Кемп, бакалавр медицинских наук и хирургии (MB BS), член Королевской австралийской коллегии терапевтов (FRACP), PhD, профессор кафедры детской аллергологии и клинической иммунологии 8,9

Луис И. Ландау, должностное лицо, член Королевской австралийской коллегии терапевтов (FRACP), врач, директор по медицинским кадрам 10

Стюарт Маццоне, PhD, научный сотрудник Национального совета по здравоохранению и медицинским исследованиям (NHMRC RD Wright) 11

Питер Ньюкомб, бакалавр педагогических наук (BEd), PhD, старший преподаватель 12

Питер Ван Асперен, бакалавр медицинских наук и хирургии (MB BS), член Королевской австралийской коллегии терапевтов (FRACP), врач, профессор кафедры детской респираторной медицины,9 руководитель отделения 13

Анна Э. Вертиган, бакалавр прикладных наук — логопедия (BAppSc(SpPath)), MBA, PhD, региональный директор, логопедическое отделение 14

Список литературы

(Принято 24 июня 2009 г., утверждено 27 октября 2009 г.)

Список литературы, используемый в комментариях.

Источник

Читайте также:  Детская болезнь сильный кашель
Поделиться с друзьями
admin
Здоровый образ жизни: советы и рекомендации
Adblock
detector