Актуальность темы ревматоидного артрита

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шостак Н. А.

В настоящее время проблема костно-мышечной патологии находится в центре внимания всей мировой научной общественности. Ревматоидный артрит наиболее частое воспалительное заболевание суставов. Хроническая боль, прогрессирование деструкции суставов и нарушение функции опорнодвигательного аппарата приводят к ухудшению качества жизни и ранней инвалидизации больных. В статье представлен современный алгоритм диагностики раннего ревматоидного артрита, освещены основные подходы к лечению заболевания.

RHEUMATOID ARTHRITIS TODAY

Н.А.ШОСТАК, д.м.н., профессор, кафедра факультетской терапии им. акад. А.И.Нестерова, ГБОУ ВПО РНИМУ Росздрава, Москва

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ

В статье представлен современный алгоритм диагностики раннего ревматоидного артрита, освещены

основные подходы к лечению заболевания.

Ключевые слова: ранний ревматоидный артрит, диагностика, лечение

По современным представлениям, в основе развития РА лежит генерализованный дефект иммунорегуляторных механизмов, определяющих развитие клеточных и гуморальных реакций. Это приводит к хроническому, прогрессирующему воспалению, затрагивающему не только суставы, но и различные органы и системы.

Для РА характерна патологическая активация системы иммунитета с преобладанием иммунного ответа Т-хелперов 1 типа (ТЫ), нарушением баланса между синтезом провоспали-тельных цитокинов макрофагальной природы (фактора некроза опухоли а [ФНО-а], хемокинов, интерлейкина-1 11) и антивоспалительных (11-10 и др.) [1, 2]. В то же время существенную роль в индукции и прогрессировании РА играют цитокины ТЬ2, а также 11-6, неконтролируемый синтез которых лежит в основе гиперпродукции органо-неспецифических аутоантител, циркулирующих иммунных комплексов. Образование комплексов «антиген — антитело» ведет к активации системы комплемента, продукты которой («мембранно-атакующий» комплекс С5-9 и анафилотоксины С3а и С5а) обладают выраженным провоспалительным и цитотоксиче-ским потенциалом. Фундаментальное значение в патогенезе РА имеют дефекты апоптоза иммунокомпетентных клеток, нарушения нормальных механизмов клиренса апоптозных клеток и иммунных комплексов из кровяного русла.

Доказано, что именно первые годы болезни являются решающими в развитии и прогрессировании патологического процесса. Наибольшее нарастание рентгенологических изменений в суставах наблюдается именно в течение первых

2 лет болезни, что коррелирует с неблагоприятным прогно-

зом заболевания [3]. В связи с этим рекомендуется активно проводить диагностические и лечебные мероприятия на ранней стадии РА.

Клинические стадии РА представлены в таблице 1.

Таблица 1.Клинические стадии РА

■ очень ранняя стадия: длительность болезни 1 года при наличии типичной симптоматики РА;

■ поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более в сочетании с выраженной деструкцией мелких (Ш-^ рентгенологическая стадия) и крупных суставов

Ранний РА может дебютировать как «недифференцированный артрит», т.е. артрит, не соответствующий классификационным критериям РА и других ревматических заболеваний. Клинические варианты недифференцированного артрита представлены [4]: олигоартритом крупных суставов, асимметричным артритом суставов кистей, серонегативным по РФ олигоартритом суставов кистей, мигрирующим нестойким полиартритом.

До настоящего времени для диагностики РА активно использовались критерии Американской коллегии ревматологов (ACR) пересмотра 1987 г., которые обладают достаточно высокой чувствительностью (91-94%) и специфичностью (89%) на развернутой стадии заболевания [5]. Однако при раннем РА они недостаточно информативны. Так, по результатам

Таблица 2. Классификационные критерии PAACR/EULAR, 2010 [8]

А. Клинические признаки поражения суставов

(припухлость и/или болезненность при объективном

исследовании) (0-5 баллов)

1 крупный сустав 0

2-10 крупных суставов 1

1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) 2

4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) 3

> 10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав) 5

В. Тесты на РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется как

Слабопозитивны для РФ или АЦЦП (превышают верх- 2

нюю границу нормы, но не более чем в 3 раза)

Высокопозитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3 3

раза превышают верхнюю границу нормы)

С. Острофазовые показатели (0-1 балл, требуется как

Нормальные значения СОЭ и СРБ 0

Повышение СОЭ или уровня СРБ 1

D. Длительность синовита (0-1 балл) 6 недель 0 1

Диагноз РА может быть установлен при общей сумме менее 6 баллов. не

Пациенты с «недифференцированным артритом» требуют динамического наблюдения и проведения тщательного дифференциального диагностического поиска. Важным иммунологическим маркером раннего РА являются АЦЦП, особенно при серонегативном по ревматоидному фактору (РФ) заболевании. Как известно, РФ имеет низкую чувствительность в дебюте заболевания. Серопозитивность по АЦЦП является фактором риска развития эрозивных изменений в суставах и указывает на возможное неблагоприятное течение РА.

В случае субклинического синовита и при отсутствии изменений на рентгенограммах возможно дополнительное

назначение ультразвукового допплеровского сканирования (УЗИ) суставов или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Данные методы обладают более высокой чувствительностью в выявлении признаков синовита и эрозий костной ткани, чем рентгенография. Недостатками УЗИ суставов являются диагностические сложности при исследовании мелких суставов кистей и стоп, также затруднена количественная оценка эрозий. МРТ суставов позволяет наиболее точно оценить не только эрозивные, но и преэрозивные (отек костного мозга, ревматоидный остеит) изменения костной ткани.

Учитывая основные звенья патогенеза заболевания, главными целями лечения РА являются подавление симптомов артрита и внесуставных проявлений, предотвращение костной деструкции и деформации суставов, сохранение качества жизни и достижение ремиссии заболевания. В случае назначения активного лечения на очень ранней стадии (до

3 месяцев) достичь ремиссии удается у 47% больных через 6 месяцев и у 58,1% больных через 12 месяцев [10]. Таким образом, ранняя стадия РА является наиболее сложной для диагностики и стратегически важной для лечения.

Современные принципы терапии РА сводятся к достижению ремиссии (DAS28 Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Источник

Ранний артрит: актуальность, Иммунопатология, диагностика Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Волкова М. В., Кундер Е. В.

Текст научной работы на тему «Ранний артрит: актуальность, Иммунопатология, диагностика»

© ВОЛКОВА М.В., КУНДЕР Е.В., 2013

РАННИЙ АРТРИТ: АКТУАЛЬНОСТЬ, ИММУНОПАТОЛОГИЯ,

ВОЛКОВА М.В.*, КУНДЕР Е.В.**

УО ««Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»* ГУО ««Белорусская медицинская академия последипломного образования»**

Резюме. В обзоре обобщены современные знания об иммунопатогенезе ранних артритов в контексте обнаружения специфических иммунологических изменений при раннем ревматоидном артрите. Проанализированы актуальные тенденции диагностики и дифференциальной диагностики ранних стадий воспалительного процесса в суставах, возможность использования и аналитические характеристики классификационных критериев ревматоидного артрита для ранних стадиях заболевания. Суммированы сведения о чувствительности и специфичности лабораторных маркеров при раннем ревматоидном артрите.

Ключевые слова: ранний артрит, ранний ревматоидный артрит, патогенез, иммуноглобулины, ферментативные свойства.

Abstract. In this review current knowledge about immunopathogenesis of early arthritis in the context of specific immunological changes detection in early rheumatoid arthritis is generalized. We have analyzed urgent trends in diagnosis and differential diagnosis of early stages of the inflammatory process in the joints, and the possibility to use classification criteria for rheumatoid arthritis and their analytical characteristics for early stages of the disease. Also we have summarized the data about sensitivity and specificity of laboratory markers for early rheumatoid arthritis.

Key words: early arthritis, early rheumatoid arthritis, pathogenesis, immunoglobulins, enzymatic properties.

Ранние стадии воспалительных ревматических заболеваний находятся в фокусе пристального внимания современных ревматологов. Ранним артритом принято считать воспалительный процесс в суставах длительностью до 6 месяцев, при этом суставной синдром характеризуется припухлостью суставов в сочетании с болевыми ощущениями и скованностью движений [35].

Особое место в группе ранних артритов занимает ранний ревматоидный

артрит. Ранняя стадия воспалительного поражения суставов является тем критическим периодом, когда максимально ранняя диагностика и дифференциальная диагностика ревматоидного артрита, позволяющая верифицировать заболевание на начальном этапе, является принципиально важным моментом. Возможности современной ревматологии позволяют существенно повлиять на отдаленные исходы ревматоидного артрита, начав лечение в максимально ранние сроки. Концепция раннего ревматоидного артрита включает так называемое «окно возможности»

Читайте также:  Юношеский артрит с системным началом что это

— период существования артрита, когда адекватная терапия заболевания является наиболее эффективной, может радикально

изменить характер течения болезни, существенно улучшить прогноз, значительно сократить все виды расходов, связанные с этим заболеванием.

Целью данного обзора является определить особенности иммунопатогенеза ранних артритов и современные методы их диагностики.

Определение, эпидемиология, социальноэкономическая значимость

В настоящее время не существует единой классификации артритов в зависимости от времени начала заболевания. Зарубежные исследователи вводят такие термины, как «ранний артрит» («early arthritis»), «ранний воспалительный артрит» («early inflammatory arthritis») и «ранний ревматоидный артрит (рРА)» («early rheumatoid arthritis»), длительность которых составляет не более 6 месяцев от начала первых симптомов, однако данные термины могут использоваться и для описания артрита длительностью до одного года [35]. Большое значение в концепции ранних артритов имеет рРА. При описании когорт пациентов с рРА используется термин «очень ранний РА» («very early rheumatoid arthritis») при длительности симптомов не более 12 недель и «ранний РА» или «ранний установившийся РА» (в течение 1-2 лет от начала заболевания) [31].

В девяностых годах XX-го столетия для решения задачи ранней диагностики и лечения артрита во всем мире сформировались когорты пациентов с ранними артритами, а также были созданы клиники раннего артрита, функционирование которых позволило усовершенствовать систему диагностики рРА.

Значимость проблемы раннего артрита подчеркивает создание в 2007 году рекомендаций EULAR (European League Against Rheumatism) по ведению пациентов с ранним артритом [35]. На французской когорте ESPOIR было установлено, что выполнение указанных рекомендаций сопровождается значительным снижением риска рентгенологической прогрессии

артрита в течение 1 года (OR 1,98 (95%С1: 1,08-3,62)) и существенно лучшим функциональным статусом пациентов на протяжении 2 лет (OR 2,36 (95%С1: 1,17-4,67)) [34].

Огромное внимание к проблеме ранних артритов обусловлено, несомненно, их социально-экономической значимостью. Известно, что в целом ревматические заболевания занимают одно из ведущих мест по степени негативного влияния на современное общество [6], в то же время рост распространенности ревматических болезней наблюдается во всех странах мира. Согласно результатам международных эпидемиологических исследований когорт пациентов с ранним воспалительным артритом распространенность данной патологии среди всего взрослого населения составляет 115-271 случай на 100000 лиц [41].

Среди хронических аутоиммунных заболеваний костно-мышечной системы одним из наиболее распространенных и, несомненно, значимых является РА. В начале XXI века распространенность РА в разных странах мира составляет от 0,22% до 0,9%, в среднем 0,5% и встречается в 20-50 случаях на 100000 человек в год, преимущественно у женщин старше 40 лет [48]. В Российской Федерации распространённость РА в среднем составляет 0,61%, а длительность заболевания у пациентов с впервые выявленным РА составляет около 7 лет [8].

В Республике Беларусь в 2011 году отмечен рост абсолютного количества лиц с заболеваниями костно-мышечной системы (869714 человек по сравнению с 866486 человек в 2010 году). Наблюдается рост заболеваемости РА (249,1 на 100000 населения в 2011 году по сравнению с 238,5 на 100000 населения в 2010 году, или в абсолютных цифрах 19303 случая в 2011 году по сравнению с 18819 случаев в 2010 году) [1].

Анализируя распространенность ранних артритов, необходимо принимать во внимание и величину данного показателя для реактивного артрита (РеА), которая составляет в популяции от 30 до 200 случаев на 100 тыс. населения [22]. Частота раз-

Актуальность ревматических заболеваний не ограничивается только их растущей распространенностью, а определяется также влиянием на продолжительность и качество жизни, показатели нетрудоспособности.

Известно, что РА приводит к повышению частоты смертности пациентов, сокращая продолжительность жизни в среднем на 3-10 лет [48]. Факторами риска высокой смертности при РА являются пожилой возраст, белая раса, низкая масса тела, высокие уровни СОЭ и СРБ, высокие значения индекса ВЛ828, ревматоидные узелки и использование преднизолона. Наоборот, лечение базисным препаратом

— метотрексатом позволяет снизить смертность на 40% [15]. Причинами летальных исходов чаще всего становятся инфекции, поражение почек и желудочно-кишечного тракта, кардиоваскулярная патология, лимфопролиферативные заболевания.

Увеличение смертности пациентов с РА связано в большинстве случаев с высоким риском развития при данной патологии кардиоваскулярных осложнений, а именно раннего атеросклероза, приводящего к ишемической болезни сердца, инфаркту миокарда, инсультам и тромбозам. Кроме традиционных факторов риска (курение, повышенный индекс массы тела и т.д.), в реализации кардиоваскулярной патологии при РА большую роль играет воспаление, т.к. хронический системный воспалительный процесс непосредственно участвует в развитии поражения миокарда, клапанного аппарата и сосудов.

Провоспалительные цитокины, циркулирующие в высоких концентрациях в крови пациентов с ревматическими заболеваниями, способны активировать клетки эндотелия, стимулировать продукцию молекул адгезии, селектинов, факторов роста, снижать продукцию оксида азота.

Это состояние называется дисфункцией эндотелия и является начальным этапом атеросклеротического процесса. Дополнительными факторами риска кардиоваскулярной патологии при РА являются высокая активность заболевания, серопо-зитивность, физическая нетрудоспособность, деструктивные процессы в суставах, экстраартикулярные проявления заболевания, использование глюкокортикоидов.

РА, как и другие ревматические заболевания, оказывает значительное негативное влияние и на качество жизни пациентов. Оно страдает, прежде всего, из-за влияния самого заболевания, риска развития сопутствующей патологии (кардиоваскулярные проблемы, склонность к ин-теркуррентным инфекциям, остеопороз), а также лечения (необходимость постоянного приема лекарственных препаратов, частое развитие побочных эффектов).

Ревматические заболевания занимают лидирующие позиции по показателям нетрудоспособности. Так, в 2004 году в Российской Федерации болезни костно-мышечной системы заняли 2 место по числу случаев нетрудоспособности и 3 место по количеству дней нетрудоспособности [5], а по показателю первичного выхода на инвалидность ревматологические заболевания заняли 3 место после болезней сердечно-сосудистой системы и онкопатологии.

В Республике Беларусь в 2011 году отмечен рост показателей временной нетрудоспособности, связанной с болезнями костно-мышечной системы (по числу случаев нетрудоспособности на 100 работающих 8,84 в 2011 году по сравнению с 8,44 в 2010 году; по числу дней временной нетрудоспособности 87,48 в 2010 году по сравнению с 83,09 в 2010 году) наблюдается также рост показателей первичной инвалидности. Так, в 2011 году первичная инвалидность составила 4,93 по сравнению с 4,63 в 2010 году. Увеличилось количество инвалидов трудоспособного возраста и составило 2,99 в 2011 году по сравнению с 2,94 в 2010 году [1].

При РА трудовой прогноз напрямую связан с клиническими особенностями за-

болевания и эффективностью проводимой терапии. В отсутствии лечения в течение 5 лет около 50%, а через 10-15 лет почти 90% пациентов с РА становятся инвалидами [2]. Ранние стадии РА являются критическими в отношении структурных изменений в суставах. Установлено, что костные эрозии развиваются в первые 6 месяцев заболевания приблизительно у 40% пациентов и более чем у 70% пациентов в первые два года от начала симптомов [52].

При рРА факторами риска неблагоприятного трудового прогноза являются: устойчивый полиартрит, высокая активность, серопозитивность, выраженные функциональные нарушения, появление эрозий в течение первого года болезни, системные проявления, слишком молодой или пожилой возраст дебюта РА, плохие социально-экономические условия жизни. Прогноз при РА столь же неблагоприятен, как при сахарном диабете 1 типа, лимфогранулематозе 4 степени, одновременном поражении 3 коронарных артерий [4]. Перспективы улучшения прогноза при РА напрямую связаны с началом адекватной базисной терапии на раннем, додеструк-тивном этапе заболевания.

Отличаются высокими значениями и стоимостные показатели РА. Складываясь из прямых (оплата диагностических исследований, стационарного и амбулаторного лечения, заработная плата медицинского персонала, оплата немедицинского обслуживания пациентов) и непрямых (недопро-изведенная продукция вследствие нетрудоспособности) расходов, стоимость РА составляет, например, в Италии 1600 миллионов евро, при этом расходы на одного пациента зависят от активности болезни и функционального статуса в каждом конкретном случае и составляют от 3718 до 22946 евро [23].

Таким образом, ранний артрит представляет собой актуальную проблему современной ревматологии, а верификация диагноза РА на ранних стадиях позволяет своевременно назначить адекватную терапию, включая базисные средства патогенетической направленности, что значитель-

Читайте также:  История изучения ревматоидного артрита

но изменяет характер течения заболевания, снижает темпы рентгенологической прогрессии болезни, существенно улучшает прогноз заболевания и, в конечном итоге, способствует достижению клинико-лабораторной ремиссии.

ранних стадий ревматоидного артрита

РА является гетерогенным заболеванием, в основе патогенеза которого лежит сложное сочетание генетически обусловленных и приобретенных дефектов нормальных регуляторных механизмов, ограничивающих патологическую активацию иммунной системы в ответ на потенциально патогенные, а нередко и физиологические стимулы.

Многообразие иммунопатогенетиче-ских механизмов обусловливает широкий диапазон клинических, патологических и иммунологических проявлений, при сочетании которых формируется понятие о РА как о клинико-иммунологическом синдроме. Несмотря на интенсивные исследования, РА по-прежнему остается заболеванием с неизвестной этиологией. Существуют серьезные основания предполагать, что даже если удастся доказать роль какого-либо инфекционного агента в развитии некоторых форм РА, его элиминация с помощью вакцинации, антибактериальных или противовирусных препаратов вряд ли позволит «излечить» заболевание, т.к. потенциальный этиологический агент вероятнее всего принимает опосредованное участие в патогенезе заболевания, например, посредством активации иммунопатологического процесса, за счет «молекулярной» мимикрии или других, пока неизвестных механизмов.

Предполагается, что самый ранний этап в иммунопатогенезе РА определяется не специфическим иммунным распознаванием «артритогенного» агента, а связан с неспецифической воспалительной реакцией, которая индуцирована различными стимулами. В дальнейшем в результате «рекрутирования» иммунных клеток в по-

лости сустава происходит формирование эктопического лимфоидного органа, клетки которого запускают синтез аутоантител к компонентам синовиальной оболочки.

Ведущим механизмом персистиру-ющего воспаления при РА является подавление апоптоза клеток воспаления. Так, высвобождаемый фибробластами ИФН-в, стимулирует выживание Т-клеток посредством повышения уровня противоапоптоз-ного митохондриального протеина Бе1-Хь [46]. Существуют и другие фибробласт-ас-социированные механизмы, способствующие выживанию Т-клеток при РА.

В связи с формированием концепции рРА внимание исследователей привлекают особенности РА на ранних стадиях, которые могут помочь в идентификации мишеней для новых лекарственных препаратов патогенетической направленности и максимально быстро и эффективно повлиять на исход болезни.

Однако, например, в ходе сравнительного исследования состояния синовиальной оболочки при ранней и развернутой стадии РА, включающего изучение экспрессии ИЛ-1в,ФНО-а и ИЛ-6, а также инфильтрации синовиальной оболочки СБ4+, СБ8+ Т-лимфоцитами, СБ22+ Б-лимфоцитами, СВ38+ плазматическими клетками, тучными клетками, макрофагами и фибробластами, различий получено не было [11].

Аналогичные результаты были получены и при исследовании цитокинового спектра при рРА по сравнению с развернутой стадией. Экспрессия ИФН-у, ИЛ-10 и ИЛ-12 mRNA в мононуклеарных клетках синовиальной жидкости не различалась у пациентов с рРА и развернутым РА [37]. В то же время при изучении роли цитокинов в патогенезе рРА установлено, что такие цитокины, как фактор роста фибробла-стов или эпидермальный фактор роста, могут обеспечивать экспансию стромаль-ной ткани, что способствует персистен-ции воспаления и приводит к деструкции суставов. Другая группа цитокинов, какие как ИЛ-2, ИЛ-15, 0-С8Р,0М-С8Р, могут ингибировать апоптоз лейкоцитов, что, в

свою очередь, вызывает повреждение тканей, характерное для рРА [49].

Ведущую роль в иммунопатогенезе РА играют В-лимфоциты, продуцирующие аутоантитела, прежде всего, РФ и АЦЦП, обеспечивающие отложение иммунных комплексов в суставах. Эти клетки также являются одними из ведущих анти-ген-презентирующих факторов и обеспечивают активацию Т-лимфоцитов посредством экспрессии молекул ко-стимуляции. В-лимфоциты продуцируют хемокины, которые стимулируют инфильтрацию лейкоцитами синовиальной оболочки, формирование эктопических лимфоидных структур, ангиогенез и синовиальную гиперплазию [33].

Однако участие В-лимфоцитов в ранней стадии РА остается недостаточно из-

ученным. Представляет интерес обнаруженное достоверное снижение pre-switch В-клеток памяти (IgD+ CD27+) в периферической крови пациентов с очень ранним артритом (с продолжительностью болезни менее 6 недель) по сравнению с контролем [10]. Вероятно, данный феномен связан с миграцией субпопуляций В-лимфоцитов в синовиальную оболочку, обеспечивающей развитие синовита.

Таким образом, на сегодняшний день не установлено существенных различий между иммунопатогенетическими событиями на ранних и более поздних стадиях РА, однако продолжается поиск биологических маркеров ранних стадий РА, которые являются потенциальными мишенями для высокоэффективной патогенетической терапии.

Классификационные критерии раннего ревматоидного артрита, характеристика клинических особенностей.

Долгое время диагноз РА выставлялся на основании классификационных критериев ACR 1987 года [51], которые, фактически, являются описанием развернутой клинической картины достаточно далеко зашедшего серопозитивного РА и не годятся для решения задач ранней диагностики заболевания. В 2010 году были разработаны новые классификационные критерии РА, акцентуированные на раннюю диагностику болезни [9]. При апробации критериев EULAR/ACR 2010 на когорте пациентов с ранними артритами их чувствительность составила 74%, специфичность 66% [28].

Сравнительный анализ аналитических характеристик критериев 1987 и 2010 годов не позволяет сделать однозначные выводы. Некоторые авторы указывают на более высокую чувствительность критериев 2010 года (80%) по сравнению с критериями 1987 года (56%) для пациентов с рРА [47]. В других исследованиях получены несколько другие аналитические характеристики для критериев EULAR/

ACR 2010: чувствительность 51%, специфичность 90%, однако они значимо не отличались от аналогичных характеристик критериев ACR 1987 года [26]. Результаты приведенных исследований позволяют сделать вывод об отсутствии абсолютных критериев РА, что подразумевает необходимость анализа результатов клинического обследования, а также инструментальных и лабораторных исследований в каждом конкретном случае. Однако иногда диагноз верифицируется лишь в ходе динамического наблюдения за пациентом, что не исключает при этом назначения лекарственных препаратов патогенетического действия.

Дифференциальная диагностика ранних артритов подразумевает, прежде всего, исключение рРА, т.к. данное заболевание отличается агрессивным течения и наихудшим прогнозом, а терапия, назначенная на начальных этапах болезни, может существенно повлиять на исходы заболевания.

С типичной клинической картины (симметричный полиартрит суставов кистей) РА дебютирует лишь не более чем в 60% случаев [3]. Часто суставной синдром бывает асимметричным, возникают те-носиновиты сухожилий сгибателей и разгибателей, поражаются околосуставные ткани. Характерными симптомами рРА являются положительный симптом поперечного сжатия, утренняя скованность, сопровождающаяся неозможностью сжать пальцы в кулак и сгибательная контрактура суставов кистей.

Особенно сложные диагностические ситуации возникают при моно- или олигоартрите, ассиметричном артрите, артрал-гии без признаков синовита, обнаружении урогенитальной инфекции при клинике РА, отсутствии изменений при лабораторном и инструментальном обследовании.

В контексте ранней диагностики РА были разработаны рекомендации для врачей общей практики [30] направлять на консультацию к ревматологу больных с подозрением на РА при наличии хотя бы одного из следующих симптомов: 3 и

более припухших суставов; утренняя скованность в суставах в течение 30 минут и более; вовлечение пястно- и плюснефалан-говых суставов с положительными симптомами «сжатия» кистей и стоп.

В Институте ревматологии РАМН также разработан алгоритм ранней диагностики РА [7], при этом рекомендуется подозревать РА даже у пациентов с 1-2 припухшими суставами.

Согласно результатам наблюдения за пациентами с ранним артритом в рамках действующей в Российской Федерации программы РАДИКАЛ (Ранний Артрит: Диагностика, Исход, Критерии, Активное Лечение) установлено, что РА может быть вставлен при первичном обследовании примерно у 57% пациентов, а 1/3 всех случаев раннего артрита классифицируется как НА [7].

Термин НА был введен Лейденовской клиникой раннего артрита в Нидерландах, когда возникла необходимость описывать случаи воспалительного артрита, который не соответствовал критериям ни одного заболевания [21]. В настоящее время диагноз НА остается диагнозом исключения и это, безусловно, влияет на терапевтическую стратегию, порой затрудняя выполнение современной ревматологической стратегии «treat to target», то есть достижения ремиссии заболевания с помощью доступных в настоящее время терапевтических средств. Поэтому все случаи НА должны рассматриваться как потенциальные случаи персистирующего воспалительного артрита, включая РА. Частота встречаемости НА в когортах ранних артритов варьирует от 23% до 81%. Частота трансформации НА в РА составляет от 13% до 54%, а 20-60% случаев НА заканчиваются выздоровлением [32].

На этапе ранней диагностики артрита важно дифференцировать также оРеА, т.к. своевременная эрадикация инфекции и адекватная противовоспалительная терапия являются условиями, предотвращающими хронизацию заболевания. Несмотря на частую обращаемость пациентов с данной патологией к врачу, зачастую

Читайте также:  Лечение артроза и артрита позвоночника

выставляется синдромный диагноз, а диагностические критерии РеА при первом обследовании не используются. С другой стороны, существующие критерии диагностики РеА являются неоднозначными и требуют дальнейшего усовершенствования.

Особенно неоднозначной является ситуация с определением триггерной инфекции, поскольку методы, указанные в критериях, имеют различные аналитические характеристики, результаты, полученные методом ПЦР, могут варьировать в зависимости от метода экстракции ДНК, а распространенность хламидий-ной инфекции в популяции составляет около 80% [25].

Вследствие этих причин, данные о частоте встречаемости и распространенности РеА являются недостаточными, а возможности диагностики данного заболевания ограничены.

На ранних стадиях артрит требует дифференциальной диагностики также с системными заболеваниями соединительной ткани (системной красной волчанкой, системной склеродермией, дерматомиозитом), инфекционными артритами, артритами при онкопатологии, микрокристаллическими артритами, остеоартрозом.

Для ранней диагностики воспалительных артропатий современный ревматолог использует следующие средства: классификационные критерии конкретных нозологических форм, анализ которых возможен только на основании результатов тщательного клинического обследования; инструментальная диагностика (традиционная рентгенография, магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование суставов); лабораторная диагностика (биохимическое, иммунологическое, иммуногенетического исследования), инвазивные методы (ар-троцентез, артроскопия, биопсия синовиальной оболочки).

Несмотря на широкий арсенал диагностических средств, наличие разработанных критериев и международных рекомендаций, в ранней диагностике и

дифференциальной диагностике артритов существуют объективные трудности. Важнейшим инструментом в практике ревматолога, существенно повышающим вероятность постановки правильного диагноза, является лабораторное обследование пациента.

Лабораторная диагностика. Биомаркеры раннего ревматоидного артрита

Концепция ранних артритов предполагает максимально быструю диагностику суставного синдрома для верификации нозологической формы с определением чувствительных и высокоспецифичных лабораторных показателей (биомаркеров). Кроме подтверждения диагноза, в задачи лабораторной диагностики входит мониторинг активности и тяжести патологического процесса, что позволяет судить о характере течения заболевания, эффективности проводимой терапии, а также прогнозировать развитие и исход заболевания.

Основными биомаркерами рРА являются РФ и АЦЦП.

На сегодняшний день убедительно доказано, что РФ недостаточно специфичный показатель (специфичность ^М РФ составляет 80-93%, чувствительность 50-90%). РФ обнаруживается у 60-90% пациентов с развернутым РА и менее чем у 50% пациентов с рРА [16]. Данный маркер может обнаруживаться при заболеваниях легких, аутоиммунных болезнях щитовидной железы, онкологической патологии, системных заболеваниях соединительной ткани, системных васкулитах. Кроме того, серопозитивными по РФ являются 3-5% здоровых лиц, а у пожилых людей значения серопозитивности увеличиваются и составляют 10-30% [17].

В настоящее время РФ продолжает оставаться биомаркером РА, входит в состав классификационных критериев заболевания. Однако Европейский комитет ESCISIT (European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics) обращает внимание, что РФ может рассматриваться лишь как один из нескольких прогностических маркеров для обнаружения пациентов с персистиру-ющим и/или эрозивным артритом, а также РФ не рекомендуется использовать в качестве диагностического маркера РА, в первую очередь, за счет его низкой специфичности. В настоящее время определение РФ целесообразно на этапе скрининга пациентов с суставным синдромом.

В настоящее время процесс цитрул-линирования рассматривается как общий признак воспаления и может снижаться под действием глюкокортикоидов, независимо от других противовоспалительных механизмов последних, однако остается неясным, почему антитела к цитруллини-рованным пептидам обнаруживаются преимущественно при РА.

(РАБІ), существующих в нескольких разновидностях: РАБІ 1, РАБІ 2, РАБІ 3, РАБІ 4, РАБІ 5, РАБІ 6 [38].

Реакция превращения Ь-аргинина в цитруллин происходит с участием воды, а продуктом реакции кроме протеина, содержащего Ь-цитруллин, является аммиак. Представляют интерес исследования, посвященные изучению происхождения антител к цитруллинированным пептидам. Было обнаружено, что периодонтальный эпителий, в котором процесс цитрулли-нирования является физиологическим, в случае развития периодонтита гистологически сходен с воспаленной синовиальной оболочкой при РА, а процессы цитрулли-рования, запускаемые при периодонтите могут играть роль в этиологии РА [54].

В роли аутоантигенов для АЦЦП могут выступать любые цитруллинсодер-жащие белки. Одним из важнейших аутоантигенов, индуцирующих выработку антител к цитруллинированным белкам, является филаггрин. Существует ассоциация между перинуклеарным фактором и профиллагрином, а антиперинуклеарный фактор может реагировать с цитруллинсо-держащими пептидами [14].

При РА выявлено высокое содержание цитруллинированного фибронекти-на, участие которого в патологическом процессе состоит в накоплении во внеклеточном пространстве, например, синовиальной оболочки, где он подвергается цитруллинированию. Для цитруллиниро-ванного фибронектина характерно изменение характера взаимодействия с рецепторами, что приводит к модификации ангиогенеза и апоптоза [20].

ческого организма, обнаруженный в синовиальной ткани и способный активно цитруллинироваться [19]. Виментин относится к цитоплазматическим белкам, стабилизирующим клеточную архитектонику. При увеличении концентрации ви-ментина происходит повышение секреции ФНО-а и уменьшается продукция ИЛ-10. Таким образом, виментин, вмешиваясь в баланс про- и противовоспалительных ци-токинов, участвует в развитии воспаления, а его концентрации коррелируют с активностью РА [19].

Доказано, что уровень АЦЦП при РА является наибольшим по сравнению с другими заболеваниями суставов, при этом чувствительность метода по различным данным составляет 68-82%, а специфичность для РА равна 96%, что превышает аналогичные показатели в отношении 1^М РФ и 1§А РФ. При рРА повышенный уровень АЦЦП наблюдается в 90% случаев [36].

Убедительно доказано наличие корреляции между АЦЦП и деструктивными изменениями в суставах при РА, а высокие уровни АЦЦП при рРА являются предикторами быстрой рентгенологической прогрессии заболевания [27].

АЦЦП могут являться прогностическим маркером развития РА, появляясь за несколько лет до развития клинической симптоматики. Исследование крови пациентов с НА на наличие АЦЦП и РФ может быть использовано для прогнозирования трансформации НА в РА.

Несмотря на то, что АЦЦП на сегодняшний день продолжают считаться наиболее специфичным маркером РА, результаты большого числа исследований позволяют внести некоторые коррективы в значения аналитических характеристик данного диагностического показателя. В частности, в итальянской когорте пациентов с РА чувствительность АЦЦП составила 77%, а специфичность 96%. Определение антител к цитруллинированному мутированному виментину (ап^-МСУ) имело более низкие аналитические характеристики (чувствительность 61% и специфичность

95%); кроме этого, при cut-off (значении показателя, при котором результат исследования оценивается как положительный), рекомендованном производителями тест-систем (>20Е/мл) anti-MCV-позитивными оказались пациенты, инфицированные вирусом Эпштейна-Барра и вирусом гепатита С [29].

Появляются публикации об обнаружении АЦЦП у курильщиков, у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких [13], воспалительными заболеваниями кишечника [40], туберкулезом и вирусным гепатитом [44]. Низкое содержание АЦЦП выявлено при СКВ [42], инфекционных артитах, псориатическом артрите [45], остеоартрозе, фибромиалгии, синдроме Шегрена [39].

Таким образом, при РА основными биомаркерами являются РФ и АЦЦП. Однако продолжается поиск новых лабораторных показателей, которые будут высо-копецифичными для данного заболевания. Наибольшее значение имеют исследования, направленные на новые, ранее не известные механизмы патогенеза. В последние годы в медицине активно развивается направление, связанное с изучением ферментативных свойств сыворотки крови и поликлональных иммуноглобулинов.

Верификация диагноза на ранних стадиях суставного синдрома дает возможность управления патологическим процессом. Активно изучаются особенности иммунопатогенеза ранних стадий суставного синдрома и проводится поиск новых способов дифференциальной диагностики ранних артритов и способов прогнозирования исходов недифференцированного артрита в ревматоидный артрит.

2. Каратеев, Д.Е. Основные тенденции и вариабельность эволюции ревматоидного артрита:

15. Associations of disease activity and treatment with mortality in men with rheumatoid arthritis: results

20. Citrullination of fibronectin in rheumatoid arthritis synovial tissue / X. Chang [et al.] // Rheumatology.

29. Diagnostic value of anti-mutated citrullinatedvimentin in comparison to anti-cyclic citrullinated peptide and anti-viral citrullinated peptide 2 antibodies in rheumatoid arthritis: An Italian multicentric study and review of the literature / E. Bartoloni [et al.] // Autoimmun Rev.

41. Hazes, J.M. The epidemiology of early

54. The periodontium of periodontitis patients contains citrullinated proteins which may play a role in ACPA (anti-citrullinated protein antibody) formation / W. Nesse [et al.] // J. Clin. Periodontol.

Поступила 23.04.2013 г. Принята в печать 05.09.2013 г.

Сведения об авторах:

Источник

Поделиться с друзьями
admin
Здоровый образ жизни: советы и рекомендации
Adblock
detector